О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Многие больные проявляют неблагоразумие. Многие обращаются к врачу, желая в любом случае подвергнуться лечению: они стремятся быть здоровыми, это понятно, и они испытывают чувство страха, так как боятся умереть. Поэтому они допускают преувеличения, приходят со всякой мелочью и беспокоят врача даже ночью. Другие обращаются к врачу поздно, даже чересчур поздно, хотя им было бы возможно помочь при своевременном лечении. Между этими двумя крайностями врач должен находить правильный путь. Больной хочет, чтобы его лечили, он хочет получить советы, и если врач скажет ему, что ему ничего не нужно и что все пройдет и так, то он будет разочарован и обратится к другому врачу, который приведет ему длинное латинское название и назначит ему несколько лекарств. Ввиду этого врач, даже если он честен и благоразумен, вынужден считаться с желаниями больного; иначе он потеряет свою практику. Далее: раньше больные хотели только выздороветь, они желали получить рецепт или совет насчет диеты и не особенно интересовались причинами. Теперь они хотят знать многое и, если следовать их желанию, то каждое назначение пришлось бы сопровождать лекцией об их болезнях. Ввиду этого они несколько теряют веру в своего врача, и это часто дурно влияет на течение их болезни и выздоровление.

Больной не перестает задавать вопросы своему врачу, он хочет, чтобы его успокоили. Тут снова возникает вопрос, должен ли врач говорить больному все правду. С обеих сторон встречаются фанатики правды: больные, обладающие мужеством, чтобы узнать даже самый дурной прогноз, не падая духом; равным образом и врачи, считающие нужным говорить больным всю правду. Такой взгляд в общем неправилен. О неблагоприятном прогнозе следует сообщить родным больного, но в нем надо поддерживать надежду, способствующую его выздоровлению.

Врач также не должен упускать из вида, что каждое слово, сказанное им больному, последний воспринимает как откровение и никогда его не забывает, и что эти высказывания врача могут влиять на течение болезни.

Ведь больной думает о своей болезни, он боится и надеется, и все это вместе образует фактор, существенный для течения болезни. Но наше время склонно придавать все это забвению, так как на первом плане находятся великие открытия и достижения медицины, касающиеся диагностики и лечения. При этом все остальное, а именно все относящееся к психике, оказалось в пренебрежении. Ведь некоторые врачи в душе отвергают существование невротиков и неврозов, так как этот комплекс, по–видимому, больше не входит в рамки подлинной медицины; они ищут одних только органических заболеваний, хотя в настоящее время неврозы играют очень большую роль. Все это теперь осложняет отношения между врачом и больным, и хотя мы и не можем вернуться к прошлому, все–таки у многих появляется сокровенное желание, чтобы снова появились домашние врачи, хотя и в новой форме.

Трудности в отношениях между врачом и больным в наше время зависят не только от недостатка откровенности и эгоизма со стороны многих больных, но также и от того обстоятельства, что в оценке человека вообще произошел перелом и отношение врача к его профессии значительно изменилось. Последствия этого для врачей состоят в том, что они замыкаются в себе, задают мало вопросов, мало говорят и ограничиваются лечением больного, коротко говоря, что они — так выразился Jaspers — чуть ли не уподобляются ветеринарам. Другая часть врачей, конечно, старается апеллировать к разуму больного и в соответствии с этим и поступать.

Врачу, в частности хорошему врачу, приходится значительно труднее, чем думает большинство людей. Он носит в себе идеальный образ врача и изо дня в день борется против обыденной действительности. Он видит трудное положение и нужду больного и знает пробелы своей науки. Уже Гиппократ чувствовал этот разлад и пытался устранить его тем, что попросту разъяснил, что безнадежных больных нельзя продолжать лечить. Этика врача исключает такие взгляды также и потому, что в настоящее время значительно труднее провести границы между возможным и безнадежным, и потому, что мы не знаем, не появится ли завтра лекарство, которое принесет избавление и исцеление даже от тяжелейшего недуга. В примерах правильности этого положения, конечно, недостатка нет. В наше время, ознаменовавшееся разными кризисами и переменами, должны были измениться и образ врача, и представление о нем. Несмотря на это, индивидуальность выявляется все сильнее и сильнее, и типология врача дает нам разные формы. Примечательно, что при этом число скептиков увеличивается. То обстоятельство, что медицине удалось значительно продлить жизнь человека, многих не удовлетворяет, так как предотвратить смерть мы все–таки не в состоянии. Некоторые врачи доводят свое скептическое отношение до цинизма. Другие становятся натуралистами, видящими безжалостность природы и ее безразличие к отдельным существам. Таковы опасности, угрожающие врачу; следует признать, что каждый врач — хотя бы один раз на протяжении своей деятельности — стоял перед опасностью впасть в ту или иную крайность в своем бытии и сознании.

Как может врач преодолеть все эти трудности и опасности? Это зависит от его дарования, от его способности надеяться. Конечно, это трудно ему, но все–таки он не забывает и того, что всякая помощь, какую он оказывает человеку, свойственна его профессии и его призванию. Никакие несбывшиеся надежды, никакое разочарование не могут разубедить его в непреложном значении его действий. Также и неблагодарность, с которой он сталкивается так часто, не должна вызывать в нем презрения к людям. Только таким путем может он одержать победу над трудностями своей профессии; впрочем, это относится не только к врачам, но и ко всем людям.

Гиппократ высказал положение, что врач, являющийся философом, становится богоподобным. Что имел он этим в виду? Конечно, не философские знания или учения, но деятельность именно таких врачей, которые исполняют свой долг, мысля и вкладывая в это душу, так как жизнь преисполнена мудрой любви даже тогда, когда реальность это затемняет. Одних удручает то обстоятельство, что они остаются непонятыми, другие ищут прибежища в самообмане, но многие едва ли понимают, что означает быть врачом, быть человеком. Jaspers выразил это так: «Наибольшее, что врачу иногда удается, — это сделаться спутником больного во всей его жизни, как человек рядом с человеком, в неисчислимых проявлениях дружбы, возникающей между врачом и больным…

Тогда врач, в конце концов, все–таки становится идеальной фигурой. Он должен быть личностью, которая все это осуществляет, не обманывая, более того, этого непосредственно не желая. Всему остальному — применению лечебных средств и методов — возможно научиться. Но научиться великому не может никто, в том числе и врач. Только повседневная работа, общение с больным дает представление о внутреннем мире врача и указывает, к какой группе врачей он принадлежит».

Врач, стоящий у постели больного и желающий избавить его от страданий, автоматически делит свои действия на четыре акта: собирание анамнеза, исследование, постановка диагноза, лечение. (Диагноз часто бывает ясен уже из анамнеза, но в большинстве случаев благодаря исследованию.) Таково классическое деление действий врача, и если в клинике последние, как возможно понять, совершаются со значительно большей точностью и в течение более продолжительного времени, чем в амбулаторной практике, когда врач стеснен во времени, то и в последней все–таки сохраняется основное деление на четыре части, так как без него успех в работе врача невозможен.

Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно. Чем точнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу; хорошо составленный анамнез значительно помогает распознать заболевание. Разумеется, надо обладать известным навыком, чтобы правильно задать вопросы и получить необходимые сведения.

Собирание анамнеза основано на вопросах врача и ответах больного или его близких; короче говоря, эго — беседа, продолжающаяся до того, пока не сложится картина, которая затем даст хороший анамнез. Врач записывает анамнез, но больной должен дать ему соответствующий материал, и искусство врача в том, чтобы толково и тактично узнать от больного также и то, чего он, по непониманию значения этого или преднамеренно, не говорит или не хочет рассказать. Следует также помнить, что больной о многом не думает или многого недооценивает, и искусство врача именно в том, чтобы задавать нужные вопросы, даже если они кажутся больному лишенными всякого значения. Поэтому врач уже вначале должен знать, какого направления ему держаться, и хотя он на основании первых слов больного еще не вправе ставить диагноз, но ответы больного все же дают ему указания насчет дальнейших вопросов и диагностических возможностей.