Мигрень - Оливер Сакс

Что касается последней жалобы, то здесь речь идет о непереносимости мигающего света, как весьма специфического провоцирующего фактора. У этого феномена, вероятно, есть свой особый механизм, который мы рассмотрим ниже в этой главе.

Запахи

Мы уже упоминали о том, что в некоторых случаях в ходе мигренозной ауры возникают обонятельные галлюцинации. Кроме того, во время приступа может происходить усиление и извращение восприятия запахов вплоть до полной их непереносимости. Эти феномены, без сомнения, служат основанием множества фантастических и вводящих в заблуждение историй о том, что запахи провоцируют приступы мигрени. Тем не менее такое тоже может случаться, и многие внимательные и надежные больные отмечают, что обладают врожденной или приобретенной повышенной чувствительностью к некоторым запахам (почему-то в этой связи часто упоминают деготь) или к «неприятным» запахам вообще. Таких историй очень много в образных описаниях старой литературы. Лайвинг, например, приводит такие слова одного из своих больных:

«…Выдающийся ученый, врач госпиталя, не может присутствовать на патолого-анатомических вскрытиях, так как в прозекторской у него немедленно начинается рвота и приступ мигрени. То же самое происходит с ним, если не проветрить палату, в которой он намерен сделать обход»[37].

Плохая погода

Представляется, что любые климатические крайности могут стать причиной приступа мигрени или, во всяком случае, их могут считать такой причиной. Классические примеры – грозы и сильный ветер, и есть множество больных, утверждающих, что могут, как ясновидящие, предсказывать метеорологические катаклизмы, и клянутся, что могут предсказать приход хамсина или санта-аны или приближающуюся грозу по начинающемуся приступу мигрени. Одна моя коллега рассказывала, что в детстве, проведенном в Швейцарии, она страдала приступами мигрени, которые случались в ежегодный сезон дующих в Цюрихе сильных юго-западных ветров. Когда сезон заканчивался, проходили и приступы.

У других больных с менее экзотическими реакциями приступы мигрени происходят в жаркую или влажную погоду. В данном случае влияние внешних факторов может быть истолковано по-другому: вероятно, погода способствует возникновению беспокойства и плохого настроения, что благоприятствует рецидиву мигрени.

Физическая нагрузка – волнение – эмоция

Чрезвычайная физическая нагрузка (которая по своей природе имеет как физиологическую, так и психологическую составляющую) часто упоминается в литературе и историях болезни как уникальная причина приступов мигрени у молодых пациентов. Характерно, что приступ начинается вскоре после окончания нагрузки и намного реже во время ее выполнения. Можно вспомнить уже упоминавшегося больного (история болезни № 25), у которого классическая мигрень в сочетании с параличом лицевого нерва возникала только после тяжелого кросса по пересеченной местности.

Чрезвычайно сильные эмоции своей способностью провоцировать приступы мигрени превосходят все другие острые факторы. У многих больных – особенно у больных с классической мигренью – сильные эмоции вызывают приступы мигрени в подавляющем большинстве случаев. Лайвинг пишет: «При этом не важно содержание переживаемой эмоции, главное, чтобы она была достаточно сильной». Думаю, однако, что в данном случае наше суждение может быть и более конкретным. На практике мы видим, что самым частым из провоцирующих факторов этой категории является внезапная вспышка ярости, хотя у молодых пациентов таким фактором может быть испуг (паника). Внезапный душевный подъем (в момент торжества или неожиданного везения) может произвести аналогичный эффект.

Такие реакции парадоксальны в том отношении, что могут захватывать человека в самый разгар возбуждения или немедленно после достижения его пика. Существует множество клинических параллелей; некоторые из них могут служить «альтернативами» мигренозной реакции. В частности, надо выделить реакции, проявляющиеся нарколепсией или катаплексией (что часто происходит в ответ на ярость, оргазм или радостное волнение), «обморочными» реакциями (вазовагальными синкопами) или экстатическими состояниями (истерическим ступором) в ответ на эмоциональное потрясение – приятное или неприятное – и в более патологическом контексте реакциями «оцепенения» (как у больных паркинсонизмом) или «блока» (как это случается у больных шизофренией). Реакции такого типа характерны не только для людей, ниже мы рассмотрим разнообразные аналоги и гомологи этих реакций у животных (глава 11).

Надо отметить, что провоцирующие приступы эмоции во всех случаях надо, прибегая к терминологии Джеймса Джойса, считать «кинетическими»: они возбуждают организм и по ходу своего проявления побуждают его к действию (борьбе, бегству, выражению радости, смеху и т. д.). Эти эмоции следует отличать от «статических» эмоций (страх, ужас, жалость, восхищение и т. д.), выражающихся неподвижностью и молчанием. Такие эмоции успокаиваются медленно, в течение многих часов и заканчиваются лизисом или катарсисом. Статические эмоции крайне редко приводят к возникновению приступа мигрени.

Здесь будет уместно упомянуть о двух типах снятия напряжения или эмоции: быстрая разрядка (словесная, телесная или висцеральная), когда напряжение спадает стремительно и сразу, и более медленный лизис, приводящий к тому же результату, но постепенно: слезы сменяются смехом, молния огнями святого Эльма.

Вкратце можно упомянуть и о других формах психофизиологического возбуждения. У некоторых особо невезучих больных приступ мигрени развивается немедленно вслед за оргазмом (см. истории болезни № 2 и 55).

И наконец, как мы уже говорили, весь цикл возбуждения и торможения может стать интегральным и интериоризированным – то есть аура или продромальное возбуждение могут служить провоцирующими факторами мигрени.

Боль

Соматическая боль (боль в мышцах и коже) провоцирует и возбуждает, висцеральная боль (боль во внутренних органах и сосудистая боль) производит, как правило, противоположный эффект, вызывая тошноту, вынуждая к пассивности и т. д. Боль обоих типов может спровоцировать мигрень, но с помощью разных механизмов. Самым ярким примером является действие соматической боли от полученной в бою раны, когда у раненого – в дополнение к возбуждению, ярости и упрямству – возникает еще и приступ мигрени. Эффекты висцеральной боли мы рассмотрим позднее.

Вопрос о действии лекарств на возникновение приступов мигрени мы разберем в конце этой главы.

Упадочная мигрень и реакции на неприятности

Этими неологизмами мы обозначаем возникновение приступа мигрени на фоне истощения, прострации, заторможенности, пассивности, сна и т. д. В норме многие из этих состояний сочетаются с чувством приятного удовлетворения и насыщения, доставляющей удовольствие сонливости и приятной усталости, исцеляющего сна. Но как только нормальные физиологические реакции становятся более интенсивными, как только они приобретают черты неприятного аффекта, мы немедленно получаем реакцию упадка того или иного типа. Реакции упадка, таким образом, являются преувеличенными и извращенными разновидностями состояний покоя и отдыха.

Еда и голодание

Обильная еда сопровождается приятным чувством удовлетворения и насыщения, легкой сонливостью и активными, хотя и незаметными процессами пищеварения и т. д. Более пристальный взгляд позволяет выявить и другие постпрандиальные реакции:

При исследовании состояния парасимпатической нервной системы спящего после еды пожилого человека была получена следующая картина: редкий пульс, шумное из-за сужения бронхов дыхание; зрачки сужены, из угла рта стекает струйка слюны. При аускультации брюшной полости выслушивается активная перистальтика (Берн, 1963).

Такое вот неаппетитное, почти свифтовское описание, анатомирующее милого старичка, отдыхающего после вкусного обеда.

Теперь представьте себе все эти реакции в усиленном и извращенном виде, в виде клинически значимых симптомов. В рамках такого усиления мы можем выделить три упадочных синдрома: нарушение пищеварения, демпинг-синдром и постпрандиальная мигрень. Если угодно, то мы можем сказать, что первый синдром возникает из-за переполнения желудка, а второй – из-за острой гипогликемии, хотя эти утверждения являются спорными. Феноменологически, однако, все эти синдромы представляют собой пародии или патологические вариации на тему нормальной постпрандиальной заторможенности и усиления вегетативной активности.

Определенные патологические реакции можно выявить и при голодании. Когда после еды проходит достаточное количество часов, «нормальная» реакция заключается в появлении легкого беспокойства, сопровождаемого нетерпеливыми вопросами о том, когда же будет ужин. То есть возникает типичная поисковая реакция и возбуждение. Если ужин задерживается на неопределенное время, то рано или поздно у человека начинаются симптомы прострации или упадка. У некоторых больных по истечении х часов после еды организм теряет способность поддерживать в крови нормальный уровень сахара. У немногих больных в такой ситуации возможно развитие мигренозной реакции.