Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов - Сергей Кулаков

Ожидания пациента. Что надеется получить от психотерапии пациент? Как он выразил свои пожелания по психотерапии? Что указывает на его скрытые желания в этом отношении? Реальны ли желания пациента? Почему пациент пришел именно к супервизируемому? Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным).

Эти данные имеют большое значение для прогноза терапии, определения стратегии терапевтических отношений, выбора психотерапевтических техник, и соотнесения психотерапевтического диагноза и традиционного клинического диагноза. Так, использование экспрессивных техник будет являться мощным катализатором изменений у пациента с невротическим уровнем организации личности, и способно нарушить имеющуюся систему защит пограничного и психотического пациента (после достигнутого подобным образом интенсивного осознания у него может следовать мощный регресс и обострение симптоматики).

Клиническая иллюстрация №2

Очная супервизия. Иван, 30 лет

«Я пятый по счету специалист-психолог»

Обратился в 2016 года с жалобой на мигренеподобные боли и тяжесть в голове, через день, то в одной половине головы, то в другой. Беспокоили резкие ночные пробуждения примерно через 50 минут после засыпания, открывал глаза, видел перед собой комнату, а на предметах яркие пятна или еще какие-нибудь яркие фигуры/полосы, стоит только моргнуть и – через доли секунды все пропадает. Но при этом было очень неприятно на душе и чувствовал дискомфорт в груди, сильные удары сердца, иногда сердцебиение. Если пытался сразу же заснуть, то следовали очередные резкие пробуждения, но уже без этих галлюцинаций, а если отвлекался что-нибудь почитать и принять корвалол, то засыпал уже до утра. Также беспокоило постоянное напряжение в теле, фоновая тревожность.

Родительская семья

Матери 57 лет, отцу 55. Оба окончили строительный институт. Сейчас отец – архитектор, мать – конструктор. В браке – 30 лет. Семья полная. В детстве родители всегда старались уделить должное внимание, но в тоже время часто были поглощены работой. В семье почти всегда все было спокойно, разве что когда было 8 лет, между родителями вспыхнула довольно сильная ссора, вследствие которой я жил с матерью несколько месяцев.

Вообще в семье очень редко случаются конфликты, в основном между пациентом и матерью. Вызваны, как правило, тем, что мама хочет, чтобы он был во всем лучшим, ставит в примеры других людей, любит «учить жизни», а он часто

категорически все делает по – своему. Также в школьные годы бывали конфликты из-за учебы.

Характер пациента похож на характер матери, она склонна к переживаниям, нерешительна, у нее также есть выраженные вегетативные проявления при волнениях; ее бабушка, прабабушка, тоже была довольно «суетливыми», часто переживающими по мелочам. У остальных родственников вроде бы подобных проблем не отмечалось.

Отношения

В отношениях с Наташей (жена) почти 11 лет. Расходились в начале 2013 года на 2—3 месяца. Потом сошлись снова. В этот период Наташа уходила к другому мужчине (он тоже принимал антидепрессанты). Мать у жены ипохондрична, контролирующая. Наташа вспоминает, как мать ею манипулировала и продолжает это делать до сих пор. Она сравнивает поведение Ивана с поведением мамы. Выгода от болезни мужа есть: пока он лежал в клинике, удалось открыть новую точку по бизнесу.

Супруги эмоционально закрыты по отношению друг другу. Сексуальные потребности не удовлетворяются, т. к. Иван опасается скачков артериального давления. Друзей у Ивана нет.

Работа

После окончания института приступил к работе программистом. Все это время имеет непрерывный стаж. С октября 2016 уволился и находится дома.

Есть желание поменять род деятельности. Отлично разбирается в электронике, Любит конструировать. Увлекается психологией

Мое впечатление о пациенте

Эмоционально сдержанный, контролирующий, мнительный, пунктуальный, старательный, правильный, удобный. Рационализирует и подавляет чувства (агрессию). Мышцы тела напряженные, в большей степени плечевой пояс. Походка скованная (генеральская выправка). Высокая самокритика, перфекционизм.

Течение лечения имеет волнообразный характер. Он как будто забывает применять методику, которую уже освоил. Летом получилось справиться с паническими атаками без антидепрессантов, ресурс есть. Через 2 недели пошел в лес в жару проверить, как он может справляться с симптомом, и не справился.

На сегодня

Симптом при работе преображается в разные проявления.

Ночные пробуждение проходят, появляется тошнота с периодической рвотой, затем нехватка воздуха или гипервентиляция, затем «синдром раздраженного кишечника», мышечные боли и спазмы в области шеи с последующим слюноотделением, головная боль имеет частое проявление (разной интенсивности).

Применяла телесно-ориентированной подход, супружескую терапию (Наташа была 3 раза).

Появилась гипотеза: обострения головных болей, головокружение, тошнота и в целом ухудшения состояния происходят в период перепада температуры (т.е. метеозависимость). Вероятно, нужна консультация невролога.

Хождение по кругу. В контрпереносе ощущаю подобные чувства к своей дочери.

Запрос

1. Понять причины возвращения симптома.

2. Стратегии психотерапии.

Рассказ пациента

Первый раз симптомы появились в 12 лет.

«Было лето, каникулы, сидел и смотрел телевизор, и стал замечать, что восприятие реальности стало меняться, тогда у меня случилась первая паническая атака, подскочило давление, вызвали скорую, вкололи мне магнезию, стало легче. На следующий день случилась вторая атака, с ней увезли в больницу. Там обнаружили ухудшения кровотока при повороте головы, более ничего выявлено не было. Кое-как стал ходить в школу, но периодически дереализация «накрывала» и случались панические атаки, убегал при этом из школы. Постепенно, месяц за месяцем, все стало стихать. В школе занимался тяжелой атлетикой, потом закончил институт, там по полной занимался каратэ, после которого вообще забыл о вегето-сосудистой дистонии, устроился на хорошую работу, все было отлично.

Но спустя ровно 12 лет (2010 г) при заболевании ОРВИ я испытал первую за много лет ПА, даже вызвали скорую. И спустя пару дней после этого навалилась жуткая дереализация, была паническая атака. И началось головокружение, предобморочное состояние, скачки давления, постоянный сильный «дереал», ну и беготня к невропатологу, МРТ мозга, УЗДГ шеи и головы, УЗИ сердца, куча анализов – все практически хорошие. Началась еще и депрессия. Вызывали скорую, приехавшая скорая только констатировала что это тревожно-депрессивное расстройство. Кстати, в этот день я опять перенапряг мышцы шеи. Обследовался у неврапотолога, он посмотрел мои снимки шеи и сказал, что это аномалия Киммерли.

С 2012 по 2014 год посещал блог по паническим атакам и следовал рекомендации доктора по медикаментозному лечению. Тогда впервые был назначен антидепрессант ципралекс.

Приводим фрагмент этой переписки

Здравствуйте, внимательно ознакомился с описанием вашей истории болезни в вашей учетной карточке и прихожу к следующему выводу, а именно о том, что вы страдаете смешанным тревожным расстройством (F41.3) или же тревогой смешанной с депрессией (F 41.2).

Очень печально лишь одно, что регулярно обследуясь с двенадцатилетнего возраста у докторов, а именно с этого возраста вы и начали болеть, вам так НИКТО не выставил правильного диагноза, а самое главное, не назначил адекватное лечение. Даже в этом году, когда наконец-то вопрос с диагнозом сместился в правильном направлении, вам никто так и не назначил патогенетического медикаментозного лечения, ограничившись исключительно проведением психотерапии.

Таким образом, на протяжении 13 лет болезни вас лечили от чего угодно, упражняясь в диагнозах, но только не от основного заболевания, что, привело к хронификации вашего заболевания.

Думаю, что сейчас вы впервые за всё время вашей болезни, наконец-то, начнёте правильное лечение. Итак, моё вам предложение, пролечиться одним из ингибиторов обратного захвата серотонина, с моей точки зрения, лучше всего самым эффективным из них Эсциталопрамом (ципралексом или, на худой случай, селектрой).

Я привожу вам схему подбора лечебной дозы этого антидепрессанта: 2. 5 мг – 7 дней, 5 мг – 7 дней, 10 мг – 14 дней, 15 мг – 21 день, в случае необходимости, начиная с 22 дня лечения 15 мг, перейдёте на приём максимальной дозы этого антидепрессанта – 20 мг.