Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца - Виктор Радзинский

В. Умеренный риск

• Гипертоническое состояние во время беременности (легкая степень).

• Тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение.

• Неустановленное положение плода.

• Необходимость определения степени зрелости плода.

• Переношенная беременность (41–42,5 недель).

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (роды не наступают более 12 ч).

• Возбуждение родов.

• Предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов.

• Нефиксированные предлежания на 2 недели или меньше до подсчитываемого срока.

Отбор во время родов

А. Высокий риск

• Выявленные ранее факторы, указывающие на высокую степень риска.

• Тяжелая преэклампсия или эклампсия.

• Многоводие или маловодие.

• Амнионит.

• Преждевременный разрыв плодных оболочек более чем за 24 часа до родов.

• Разрыв матки.

• Предлежание плаценты.

• Преждевременная отслойка плаценты.

• Окрашивание амниотической жидкости меконием.

• Неправильное предлежание.

• Многоплодная беременность.

• Вес плода менее 2000 грамм.

• Вес плода более 4000 грамм.

• Брадикардия у плода (дольше 30 мин).

• Роды в тазовом предлежании.

• Выпадение пуповины.

• Ацидоз у плода (pH 7,25 или меньше в первом периоде родов).

• Тахикардия у плода (дольше 30 мин).

• Дистоция плечиков.

• Предлежащая часть плода, не опустившаяся к моменту родов.

• Утомление матери.

• Ненормальная реакция на окситоциновый тест.

• Падение уровня эстриола в моче беременной.

• Недостаточная или промежуточная степень зрелости плода, установленная при помощи определения лецитин-сфингомиелинового комплекса (индекса) или быстрого исследования сурфоктанта.

В. Умеренный риск

• Гипертензия легкой степени во время беременности.

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (более чем за 12 ч до родов).

• Первичная слабость родовой деятельности.

• Вторичная слабость раскрытия шейки матки.

• Промедол (более 200 мг).

• Магния сульфат (более 25 г).

• Роды, длящиеся более 20 ч.

• Продолжительность второго периода родов более 1 ч.

• Клинически узкий таз.

• Медикаментозное возбуждение родов.

• Стремительные роды (менее 3 ч).

• Возбуждение родов как средство выбора.

• Затянувшаяся латентная фаза родов.

• Тетания матки.

• Стимуляция окситоцином.

• Краевая отслойка плаценты.

• Наложение щипцов.

• Вакуум-экстракция плода.

• Общий наркоз.

• Какие-либо нарушения показателей дыхания, пульса и температуры у матери.

• Неправильные сокращения матки.

Критерии риска в постнатальном периоде

А. Высокий риск

• Недоношенность (вес менее 2000 г).

• Количество баллов по шкале Апгар 6 или менее через 5 мин после рождения.

• Реанимация после рождения.

• Аномалии развития плода.

• Синдром дыхательных расстройств.

• Незрелый плод с окрашиванием околоплодных вод меконием.

• Врожденная пневмония.

• Аномалии дыхательной системы.

• Остановка дыхания у новорожденного.

• Другие дыхательные расстройства.

• Гипогликемия.

• Гипокальциемия.

• Крупные врожденные пороки развития, не требующие немедленного вмешательства.

• Застойные явления, вызванные заболеванием сердца.

• Гипербилирубинемия.

• Легкая степень геморрагического диатеза.

• Хромосомные аномалии.

• Сепсис.

• Угнетение центральной нервной системы, длящееся более 24 ч.

• Стойкий цианоз.

• Нарушения мозгового кровообращения или кровоизлияния в мозг.

В. Умеренный риск

• Недостаточная зрелость плода.

• Недоношенность (вес от 2000 до 2500 г).

• Количество баллов по шкале Апгар от 4 до 6 через минуту после рождения.

• Затруднения при кормлении.

• Рождение нескольких новорожденных.

• Преходящее учащение дыхания.

• Гипомагниемия или гипермагниемия.

• Гипопаратиреоидизм.

• Отсутствие прибавки веса.

• Заторможенное состояние или гиперактивность вследствие специфических причин.

• Сердечные аномалии, не требующие немедленной катетеризации.

• Сердечный шум.

• Анемия.

• Угнетение центральной нервной системы, длящееся не менее 24 ч.

Авторы указывали на целесообразность наблюдения беременных «высокого риска» перинатологом с последующим родоразрешением в специализированных центрах.

У беременных с высокой степенью перинатального риска присутствует мультифакторное сочетание, при этом часто наблюдается определенный синергизм между факторами риска, усиливающими их неблагоприятное влияние на мать и плод. Единым выводом всех авторов было выделение группы женщин «высокого риска» с организацией за ними интенсивного наблюдения за состоянием матери и плода буквально с самого начала беременности.

Такая концепция получила подтверждение в Финляндии, где сумели добиться самых низких показателей перинатальной смертности в Европе за счет расширенного дородового обследования беременных, централизации наблюдения за группой повышенного риска в крупных акушерских стационарах, оснащенных современной диагностической аппаратурой и высококвалифицированными кадрами, что было отмечено в докладе ВОЗ (Хроника ВОЗ).

Таким образом, сформировалась концепция перинатального риска, направленная на сохранение жизни и здоровья плода и новорожденного, созданная на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, и изучающая особенности течения беременности, характер ее осложнений и означающая планирование мероприятий по улучшению медико-социальной помощи беременным и детям.

Помимо диспансерных мероприятий одним из вариантов снижения осложнений у контингента высокого перинатального риска был поиск оптимизации методов родоразрешения. Начало этим поискам положило исследование корреляций между степенью перинатального риска и частотой оперативных родоразрешений, проведенное A. Zacutti и др. Автор отмечал, у женщин группы низкого перинатального риска частота оперативных родов составляет 15,6 %, у имеющих его среднюю степень – 23,9 %, а при высокой степени частота возрастает до 30 %. Перинатальные исходы также разнились: из 642 детей, родившихся от матерей с низкой степенью риска, ни один не имел при рождении оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов, в то время как в группе «среднего риска» таких детей было 2,7 %, а в группе «высокого» – 3,6 %. Соответственно изменялись показатели неонатальной заболеваемости, составляя 30%о в группе низкого перинатального риска и 181 ‰ – в группе высокого перинатального риска. Перинатальная смертность в группе низкого риска составила 4 % и возрастала соответственно степени перинатального риска до 90 % в группе высокого.

Балльная оценка факторов риска

При анализе данных для прогнозирования риска было отмечено, что различные факторы риска оказывают неодинаковое влияние на уровень перинатальной смертности и заболеваемости. Это влияние интегративно, т. е. их воздействие не является результатом простого суммирования. Поэтому возникла необходимость выявления и изучения комплексного сочетанного действия факторов риска, способствующих реализации наследственной предрасположенности. В совокупности неблагоприятных факторов было тяжело определить степень влияния одного фактора на другой, их совместное влияние, возможность синергизма или антагонизма факторов. Для решения этой проблемы применяли различные способы количественной оценки факторов с помощью математических систем расчета и с предоставлением высочайшей оценки на высочайший риск. Применение математических расчетов давало возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов для плода при каждом факторе риска, но и получить суммарное выражение действия этих факторов. R. Nesbitt и R. Aubry применили арбитражную систему баллов, где каждый фактор шкалы оценивался определенным количеством баллов в зависимости от его влияния на перинатальный исход. Максимальная оценка равнялась 30 баллам, минимальная – 5. Степень перинатального риска определялась разностью из максимальной оценки – 100 очков минус сумма баллов, полученных пациенткой при скрининге. Чем меньше разность, тем выше степень риска. Таким образом, беременных разделили на 3 группы – высокой, средней и низкой степени риска. Пациентки с разностью 70 и менее относились к высокой, с разностью 70–84 – к средней, с разностью 85 и более – к низкой степени риска. Авторы предлагали обследовать беременных методом балльного скрининга на сроке до 12 недель беременности и повторно в 36 недель. При этом было отмечено, что группа беременных «высокого риска» увеличивается при указанных измерениях с 20 % в начале беременности до 30 % в конце ее. Эти данные о возрастании степени перинатального риска соответственно прогрессированию беременности впоследствии подтвердились исследованиями A. Zacutti.