Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Помощники максимально широко, а главное, равномерно открывают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т. к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, марлевые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор (ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.

Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном — хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточащему участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом — хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.

Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него.

Несколько лет назад мне пришлось оперировать не в нашей больнице очень тучную больную с хроническим калькулезным холециститом. Операция протекала тяжело, т. к. больная была ранее неоднократно оперирована на органах верхнего этажа брюшной полости. Методом "от дна" был удален желчный пузырь. По ходу операции ассистент ошибочно снял зажим с неперевязанной пузырной артерии. Началось значительное кровотечение. Глубокая рана, малый угол операционного действия, помощники, с которыми я не привык работать, — все это создавало трудности и остановке кровотечения.

После нескольких неудачных попыток область кровотечения, наконец, была захвачена зажимом для глубоких полостей где-то в воротах печени. Для надежности гемостаза я наложил под зажимом П-образный шов, который завязал при удалении зажима. Изолированно кровоточащий сосуд выделить мне не удалось. По-видимому, он сократился и ушел в глубину жировой клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки. Кровотечение было надежно остановлено, однако на вторые сутки у больной было установлено наличие механической желтухи. Рентгеноконтрастное исследование, выполненное с помощью РПХГ, показало полную блокаду правого печеночного протока. Во время повторной операции с него была снята лигатура, в общий желчный проток поставлен дренаж по Керу. Больная поправлялась трудно и долго.

Особенно массивные кровотечения сопровождают ранения нижней полой и воротной вены, аорты, подвздошных вен и артерий. В некоторых случаях кровотечение через операционную рану удается остановить только временно, путем прижатия рукой или грубого захвата зажимом en masse. А ведь при ранении этих сосудов нужно не только просто остановить кровотечение, но наложить сосудистый шов или даже вшить протез, чтобы восстановить магистральный кровоток. Поэтому, если известно, какой сосуд ранен, то после временной остановки кровотечения необходимо открыть сосуд на протяжении как центральнее, так и дистальнее места ранения, для того, чтобы наложить на него атравматические кровоостанавливающие зажимы или использовать для пережатия турникеты, и лишь затем вновь ревизовать место ранения. Только в спокойной обстановке без кровотечения, заливающего операционное поле, можно осуществить адекватную операцию по восстановлению магистрального кровотока.

В некоторых случаях, когда хирург не владеет техникой сосудистого шва, а временное протезирование невозможно, он может наложить на концы пересеченного магистрального сосуда атравматические зажимы и вызвать на себя ангиохирурга. Для того, чтобы за это время не наступила критическая ишемия конечности или органа, получающего кровь от пересеченного сосуда, можно рекомендовать создание местной гипотермии путем обкладывания конечности или органа пузырями со льдом (для внутренних органов — с помощью стерильных полиэтиленовых пакетов, наполненных крошеным льдом).

Приведу совершенно необычный случай транспортировки больного по железной дороге за 200 км с наложенными на пересеченную аорту зажимами (полностью опубликовано в журнале-"Хирургия" № 11 за 1963 г.).

Больной 47 лет поступил 24.01.62 г. в 2 часа ночи. Накануне в 12 часов дня он был оперирован в больнице одного из городов. Челябинской области по поводу, якобы, забрюшинной опухоли. При попытке выделить заднюю стенку опухоли началось сильное кровотечение. Хирургу с большим трудом удалось справиться с кровотечением, оставив на концах сосудов кровоостанавливающие зажимы.

В сопровождении двух медицинских сестер больной поездом доставлен в Челябинск. В направлении было указано, что повреждена правая наружная подвздошная артерия. Однако, когда я снял швы с раны (была выполнена средняя срединная лапаротомия) и отделил уже достаточно прочно припаявшиеся к инструментам и тампонам тонкую кишку и сальник, то увидел, что не подвздошная артерия, а брюшная аорта была полностью пересечена на 3 см выше ее бифуркации. Оба конца аорты были закрыты зажимами и под ними перевязаны толстым шелком. Я также обнаружил и удалил округлое образование размерами 10х12х6 см, имевшее сообщение с правой общей подвздошной веной. После удаления этого образования на дефект в стенке вены длиной 1,5 см наложил боковой шов. Затем дистальный конец аорты и обе общие подвздошные артерии перекрыл Г-образными зажимами, после чего снял зажимы и лигатуры, наложенные оперировавшим хирургом. Удалил тромб из центрального конца аорты и после отсасывания сгустков из подвздошных артерий получил из них ретроградный кровоток.

Размятые концы аорты были иссечены, после чего образовался дефект между аортой и подвздошными артериями длиной 5 см. В него я вшил самодельный протез из айвалоновой губки, подкрепленный капроном (фабричные протезы в то время не выпускали). Кровоток был полностью восстановлен, что подтверждалось наличием пульсации артерий стоп. Гистологическое исследование подтвердило наше предположение относительно аневризмы аорты.

Конечно, ни в коем случае не нужно было транспортировать такого больного по железной дороге, а следовало вызвать ангиохирурга на себя с помощью санитарной авиации. Тем не менее, нельзя не отметить, что в этой крайне сложной ситуации хирург окончательно не растерялся и нашел выход из создавшегося положения.

Возможны случаи, когда после тщательного гемостаза кровотечение, казалось бы, надежно остановлено, и хирург зашивает «сухую рану», но в послеоперационном периоде вновь развивается массивное кровотечение. Причины этому могут быть следующие: сдавление крупных сосудов мощными ретракторами или ранорасширителями; сложное положение больного на операционном столе, когда раненые сосуды оказываются прижатыми перерастянутыми тканями самого больного; ненадежное тромбирование крупного сосуда, ну и, наконец, неадекватный контроль гемостаза перед концом операции, когда у больного сохраняется низкое артериальное давление.

Больная С. была оперирована 25.02.91 по поводу эхинококка хвоста поджелудочной железы. Она жаловалась на боли в левой половине живота, где у нее пальпировалось умеренно болезненное, округлое образование размерами 10х12 см, плотное, с гладкой поверхностью. По данным ультразвукового исследования образование располагалось в области хвоста и тела поджелудочной железы. Реакция с эхинококковым диагностикумом оказалась положительной.

Средне-срединным доступом была вскрыта брюшная полость, после рассечения желудочно-поперечноободочной связки легко обнаружено образование, располагавшееся тотчас ниже поджелудочной железы в забрюшинном пространстве. На эхинококк оно не и походило и было совершенно неподвижным. С большими трудности образование частично тупым, частично острым путем было выделено и удалено. Удаление его сопровождалось значительным кровотечением, а в последний момент со стороны аорты дополнительно ударила мощная струя крови. Последняя била из культи довольно крупного сосуда, отходящего от аорты, по-видимому, к удаленному образованию. На сосуд был наложен зажим, и сосуд перевязан. Перевязаны были еще две крупные вены. Путем обкалывания и электрокоагуляции было остановлено паренхиматозное кровотечение на участках тела и хвоста поджелудочной железы, примыкавших к опухоли. Кровотечение было полностью остановлено, полость, образовавшаяся в забрюшинном пространстве, была тампонирована, поставлен дренаж целью контроля гемостаза и рана ушита.