Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

даже хорошим, через несколько часов может позвонить и сообщить о невыносимом дистрессе, вызванном встречей с терапевтом. Несколько недель или месяцев успешного совладания с проблемами могут смениться кризисом и возвратом к неэффективному совладанию и выраженной эмоциональной дисрегуляции. Воспринимаемая способность регулировать проявления аффекта может присутствовать в одних социальных ситуациях и отсутствовать в других. Индивиды с ПРЛ часто демонстрируют очень хорошие межличностные навыки и успешно помогают другим людям справиться с трудностями, однако не могут применить те же навыки для разрешения собственных проблем.

Идея паттерна воспринимаемой компетентности впервые посетила меня, когда я работала с одной из моих пациенток, которую я назову Сузан. Она была системным аналитиком в крупной компании. Сузан пришла на терапию хорошо одетая, её поведение было располагающим, она шутила. На работе, по словам Сузан, её ценили. За несколько месяцев она несколько раз спрашивала меня, как ей следует решать межличностные проблемы с начальником. Однако Сузан казалась вполне компетентной в этой сфере, и я была убеждена, что она обладает необходимыми навыками. Поэтому я пыталась выяснить, что мешает ей использовать те навыки, которые, по моему мнению, у неё были. Сузан продолжала настаивать на том, что она просто не знает, как говорить с боссом в определённых ситуациях. Хотя я по–прежнему верила, что у неё были необходимые навыки, однажды, будучи раздражённой и недовольной, я предложила Сузан ролевую игру. Я играла её, она играла своего босса. После игры Сузан выразила удивление по поводу того, как я справилась с ситуацией. Она заметила, что такое решение ей и в голову не приходило. Она с готовностью согласилась использовать тот подход, который я смоделировала, в реальной жизни. На следующей неделе Сузан пришла и сообщила об успехе. Конечно, эта ситуация не могла служить доказательством того, что до ролевой игры у Сузан не было этих навыков. Возможно, ролевая игра несла информацию о социальных правилах поведения с начальниками; возможно, я просто «санкционировала» использование навыков, которые уже были у Сузан. Но я не могла исключить и той возможности, что ошибочно постулировала наличие у Сузан тех навыков, которые в соответствующей ситуации отсутствовали.

Воспринимаемая компетентность индивидов с ПРЛ может объясняться рядом факторов. Во–первых, компетентность индивида чрезвычайно изменчива и условна. Как выразился Т. Миллон (Millon, 1981), человек с ПРЛ «стабильно нестабилен». Наблюдатель ожидает, что проявление компетентности при определённых условиях является правилом, которое должно соблюдаться при всех подобных (с точки зрения наблюдателя) условиях, однако у индивидов с ПРЛ компетентность часто не генерализуется. Данные о ситуативноспецифичном научении свидетельствуют о том, что не следует ожидать частой генерализации поведения в разных ситуативных контекстах (см. обзор в: Mischel, 1968, 1984). Что делает пациентов с ПРЛ поистине уникальными, так это совместное действие зависимого от настроения научения и ситуативно–специфичного научения. В частности, поведенческие возможности, которые индивид проявляет в одном эмоциональном состоянии, в других состояниях часто отсутствуют. Более того, если пациент плохо контролирует своё эмоциональное состояние (чего следует ожидать от индивидов с неадекватной эмоциональной регуляцией), то он едва ли сможет применить свои поведенческие возможности на практике.

Второй фактор, обусловливающий воспринимаемую компетентность, связан с неспособностью пациентов с ПРЛ вразумительно сообщить о своей уязвимости значимым людям из их окружения, в том числе терапевту. Иногда индивид с ПРЛ автоматически подавляет невербальное выражение отрицательных эмоций, даже когда такое выражение адекватно и ожидается. Таким образом, в душе пациента может царить смятение, он может ощущать душевную боль, и в то же время для наблюдателя его поведение может выражать спокойствие и контроль. Поведение пациента часто кажется компетентным и сообщает окружающим, что он чувствует себя нормально, контролирует свои эмоции. Эта воспринимаемая компетентность часто усиливается за счёт того, что индивид заимствует и выражает позицию окружения (она заключается в убеждённости: индивид будет демонстрировать устойчивую компетентность в схожих ситуациях). В определённом эмоциональном состоянии или контексте индивиду трудно прогнозировать своё поведение в различных ситуациях. Маска уверенности и компетентности легко вводит окружающих в заблуждение, представляясь адекватным отражением трансситуативной реальности во всех или большинстве контекстов. Когда в другом эмоциональном состоянии или в другой ситуации индивид проявляет беспомощность, наблюдатель зачастую расценивает такое поведение как простую симуляцию беспомощности с целью привлечь внимание или досадить окружающим.

Такое сдерживание проявления отрицательных эмоций обусловлено, вероятно, последствиями социального научения в инвалидирующем окружении. Как описано в главе 2, такое окружение вознаграждает сдерживание отрицательных чувств. Акцент делается на достижениях, личном контроле, бесстрашии перед лицом трудностей [2]. Ещё больше усугубляет проблему то, что большинство пациентов, по моим наблюдениям, не осознают того, что не сообщают окружающим о своей уязвимости. Возможны два варианта. Во–первых, индивид иногда вербально сообщает о том, что он переживает дистресс, однако его невербальные сигналы не подтверждают этого сообщения. Или же пациент может обсуждать болезненную для него тему и испытывать чрезвычайно сильный негативный аффект, но не сообщать (вербально или невербально) о своих переживаниях. В любом случае пациент обычно верит, что простого словесного описания его состояния, независимо от невербального выражения, вполне достаточно. Он может не осознавать того, что невербальное сообщение опровергает его слова. Во втором случае пациент полагает, что контекст как таковой сообщает достаточно для понимания окружающих. И если другие люди всё–таки не могут его понять, пациент испытывает дистресс. Однако такая реакция наблюдателя вполне объяснима, поскольку большинство индивидов, сталкиваясь с противоречивыми вербальными и невербальными аффективными сигналами, склонны больше доверять невербальным.

У меня были пациенты, которые спокойным, ровным тоном говорили мне, как бы между прочим, что у них ужасная депрессия и они собираются покончить с собой. Или же пациентка может сообщать о том, что её в очередной раз отвергли и что она в отчаянии, — и всё это таким безразличным голосом, словно речь идёт о погоде. Одна из моих пациенток, которая была не замужем и весила больше, чем допускают культурные нормы, неизменно впадала в уныние, когда говорила либо о своём лишнем весе, либо о своём одиночестве, но я бы никогда не догадалась, что её это волнует, если бы не затронула этих тем. Пациентка настолько убедительно провозглашала свои феминистические взгляды, что это могло убедить меня в том, что она успешно усвоила уроки своего инвалидирующего культурного окружения. Обсуждение сексуального насилия часто сопровождается таким же эффектом.

Третий фактор, обусловливающий воспринимаемую компетентность, связан с реакцией индивида на межличностные отношения. Типичный пациент, с которым мне приходилось работать, по–видимому, проявляет эмоциональную и поведенческую компетентность при двух условиях: либо рядом физически присутствует поддерживающий, заботливый человек, либо пациент воспринимает свои отношения со значимым человеком как надёжные, положительные