Восстановление нервной системы: сон, стресс, память - Александр Леонидович Мясников

обмороков. За этими нарушениями ритма стоят инфаркты, кардиомиопатии, пороки сердца, сердечная недостаточность, гипертрофия сердечной мышцы в результате гипертонии, выраженный пролапс митрального клапана и многое другое! Среди легочных причин – тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертония, тяжелая инфекция.

При этом среди пусковых причин описанного выше рефлекторного обморока может быть и просто сильный кашель! Причиной обморока может быть проходящее нарушение мозгового кровообращения, та же тромбоэмболия в мозг, часто обморок трудно отличить от судорожного припадка (тем более что и при рефлекторном обмороке наблюдаются судорожные движения). На какие симптомы надо обращать внимание доктору, чтобы не пропустить серьезную болезнь? Что надо знать людям об этом, чтобы при необходимости правильно ориентировать врача? Какой объем и какие исследования должны быть сделаны в тех или иных случаях?

О чем-то уже упоминалось, теперь давайте подробно.

1. Число обморочных эпизодов. Рефлекторные обмороки чаще бывают единичными, несколько эпизодов в относительно короткое время требует исключения более серьезных причин.

2. Наличие дополнительных симптомов. Например, боль за грудиной, чувство сердцебиения могут говорить о сердечном заболевании, одышка – о тромбоэмболии в легочную артерию, перекос лица – об инсульте. Непроизвольное мочеиспускание будет свидетельствовать скорее о судорогах.

3. Наличие симптомов непосредственно перед обмороком. Для вазовагальных, рефлекторных обмороков характерны предшествующая тошнота, головокружение, выступает пот, ощущение «приливов». Судорожный приступ тоже, как правило, начинается с ауры – мерцание перед глазами, изменение зрительного восприятия, ощущение странного запаха или вкуса во рту, дежавю и т. д.

Внезапная потеря сознания без предвестников – почти наверняка сердечной причины. Доктор Brian Olshansky приводит свою статистику, которая показывает, что более 60 % больных с внезапной потерей сознания имели в основе аритмию.

4. Позиция человека перед приступом. Рефлекторные обмороки практически никогда не бывают лежа. Человек либо сидит, либо стоит, либо сидел и резко встал. Обморок в положении лежа предполагает аритмию.

5. Провоцирующие обморок факторы. Нахождение в местах большого скопления людей, на жаре, стресс – это все часто провоцирует рефлекторные обмороки. Врачи для своего удобства выделяют так называемые «ситуационные» рефлекторные обмороки – те, которые развиваются непосредственно сразу после воздействия провоцирующего фактора: глотания холодной или, наоборот, горячей пищи, сильного кашля, мочеиспускания или опорожнения кишечника, при испуге или после обильного приема пищи. Помните про «рефлекс каротидного синуса», когда массаж определенного участка шеи может привести к обмороку?! Так вот, не только массаж – бритье или резкий поворот головы также могут спровоцировать обморок.

Если обморок возник во время физической нагрузки – его надо рассматривать как сердечный, пока не будет доказано обратное. Особенно это касается молодых и здоровых, спортсменов и физкультурников. Внезапная смерть у атлетов, к сожалению, достаточно распространенный феномен, и такой обморок, скорее всего, обусловлен скрытой сердечной причиной, которая впоследствии и приводит к трагедии. Статистика показывает, что случаи внезапной смерти у серьезных атлетов приходятся 1:50 000.

6. Продолжительность обморока. Долгий обморок больше похож на судороги. Судорожные расстройства вообще диагностируются как причина в 5–15 % всех обмороков. Определенная часть судорожных расстройств проявляется потерей сознания без собственно ожидаемой картины развернутых судорог. Как отличить обморок от судорог? Отличаются предвестники: при судорогах аура совсем другая. Далее, при рефлекторном обмороке больной бледен и весь покрыт холодным потом, но если он прикусил язык сбоку, глаза и голова повернуты в одну сторону, течет слюна, спонтанное мочеиспускание – это уже судорожный припадок. При рефлекторном обмороке больной приходит в сознание сразу, при судорогах – он еще долго спит или оглушен после приступа.

7. Анамнез больного. Чем болел, чем болеет, какие лекарства принимает, наличие аллергии, семейные заболевания. Эту информацию трудно переоценить! Множество лекарств может спровоцировать обморок: все антиаритмики, лекарства от гипертонии, мочегонные. Последние уменьшают объем циркулирующей крови и у пожилых людей, да еще в жаркую погоду могут спровоцировать ортостатическую реакцию – резкое падение давления при вставании. Такой же механизм обмороков при диабете.

Особенно важно учитывать наличие сердечных заболеваний и изменений на ЭКГ. В 2009 году европейские кардиологи сформулировали критерии сердечного обморока по ЭКГ: пульс 40 ударов в минуту и ниже, наличие пауз между сердечными сокращениями до 3 секунд, наличие высокой степени блокады, эпизоды желудочковой тахикардии, наличие установленного водителя ритма.

Теперь о том, какие исследования необходимы. На той же конференции кардиологов в 2009 году договорились не рекомендовать специальные обследования сердца больным, у которых есть предвестники обморока. Что бы там ни было – это уже не проблема с сердцем. Для того чтобы определить объем обследований, необходимо сначала определить риски пациента на наличие органических заболеваний.

Обследование необходимо:

1. Если у больного есть сердечное заболевание:

• атеросклероз сосудов сердца, перенесенный инфаркт,

• сердечная недостаточность, пороки сердца.

2. Клинические и ЭКГ-признаки сердечного обморока (синкопе). Мы их уже обсуждали.

3. Если есть серьезные несердечные заболевания – анемия, нарушения электролитов, кровотечения, гепатиты и проч.

4. Постоянно низкое артериальное давление после эпизода обморока (систолическое меньше 90 мм рт. ст.), наличие одышки.

Если был единичный эпизод обморока у людей низкого риска, подходящий под описание рефлекторного обморока, то исследования не проводятся вовсе. Надо отметить, что рефлекторный обморок – весьма доброкачественное состояние и проходит без следа. Но у кого? У здоровых людей. У пациентов из пункта 1 вполне может случиться банальный рефлекторный обморок, но резкое падение артериального давления в дальнейшем провоцирует серьезный сердечный приступ.

Но и в случае рефлекторного обморока иногда проводят специальные тесты. Кому? Во-первых, лицам, у которых профессия повышенного риска – пилоты, водители общественного транспорта. Во-вторых, для дифференциальной диагностики с судорогами в сомнительных случаях. В-третьих, психиатрическим пациентам с историей обмороков. В-четвертых, при неясной клинической картине. Специальный тест, суть которого состоит в резкой перемене позиции тела испытуемого с целью спровоцировать обморок.

Проводится он с помощью специальной кровати, способной резко принять положение вверх под углом в 60 градусов. Есть и другие тесты – с введением АТФ, нитроглицерина. В США иногда больным с неясными аритмиями, повторными обмороками невыясненной этиологии, пациентам высокого риска под кожу на груди имплантируют так называемый «петлевой регистратор ЭКГ». Это небольшое электронное устройство с батарейкой, которой хватает на полтора года,