Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

употребляемых лекарственных средств из группы химиопрепаратов, обладающих противовирусной активностью, которые применяются при наиболее распространенных вирусных инфекциях:

– грипп – адепремин, амантадин, арбидол, ремантадин;

– простой герпес – ацикловир (зовиракс), триаптен (фоскарнет), теброфен, валацикловир (валтрекс), видарабин;

– опоясывающий герпес – видарабин;

– цитомегаловирусная инфекция – ганцикловир;

– гепатит В – интерферон (пегилированный интерферон), ламивудин, фоскарнет;

– гепатит С – интерфероны альфа (пегилированный интерферон альфа), рибавирин;

– ВИЧ-инфекция – ингибиторы обратной транскриптазы (абакавир, азидотимидин, зальцитабин, диданозин, ставудин, ламивудин, тенофовир), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, ифавиренц), ингибиторы протеазы (ампренавир, индинавир, калетра, нелфинавир, саквинавир), ингибиторы слияния (энфувиртид).

Так как одними противовирусными препаратами сложно справиться с вирусными инфекциями, в их терапии определенное место занимают иммуноактивные средства: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты. Иммуномодуляторы в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы, иммунокорректоры нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты Т-клеточного и В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента), иммуностимуляторы стимулируют иммунные процессы, усиливая иммунный ответ, иммунодепрессанты – лекарственные препараты, способные угнетать иммунные процессы, подавляя иммунный ответ.

Среди препаратов, влияющих на иммунную систему, применяют цитокины, иммуноглобулины, тимические факторы: миелопид, тактивин и другие лекарственные средства отечественного производства.

Патогенетическая терапия. Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т. д.

Элементами патогенетической терапии являются:

– заместительная терапия: восстановление ОЦК, электролитов, факторов свертывания крови и т. д.;

– корригирующая терапия: иммунокорригирующая терапия (в России примерно у 40 % взрослого населения выявляются различные иммунопатологические состояния, в силу чего идет медленное формирование иммунного ответа, имеет место неполноценность иммунного ответа, а иммунологический ответ часто сопровождается активацией аутоиммунных процессов);

– регуляторное воздействие, а именно попытка управления патологическим процессом при помощи современных технологий или применения некоторых препаратов, способных разнонаправленно влиять на реакции организма (оксигенобаротерапия, озонотерапия, некоторые варианты эфферентной терапии, иммуносорбция, фототерапия, новые методики вакцинотерапии и др.; на клеточном и молекулярном уровне: введение простагландинов, циклических нуклеотидов, регуляторных пептидов, интерферонов и их индукторов, интерлейкинов и антител к ним, тиопоэтинов);

– блокирование первичных патобиохимических реакций, катализируемых токсинами: токсические эффекты бактериальных ядов, обусловленные АДФ-рибозилированием регуляторных и функциональных белковых образований, могут быть в определенной степени предотвращены назначением ингибиторов АДФрибозилирования (никотинамид и др.).

Среди препаратов патогенетической направленности первое место занимают дезинтоксикационные и корригирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных растворов. К коллоидным относятся растворы поливинилового спирта (полидез, поливинол), поливинилпирролидона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, зарубежные макродекс, реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т. д. Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные полиионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь) для регидратации и реминерализации: оралит, регидрон, цитроглюкосолан.

В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят энтеросорбенты. В особо тяжелых случаях (вирусный гепатит, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис и т. д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации применяют и другие методы искусственного внепочечного очищения организма от токсинов (диффузионные, конвекционные, адсорбционные).

Эфферентная терапия. Трудно переоценить наиболее важное достижение ХХ в. – антибиотикотерапию (ученые разработали около двухсот различных антибактериальных средств). Сегодня антибиотики являются препаратами, наиболее широко используемыми в клинической практике для лечения больных различными инфекционными болезнями. Но антибиотики не эффективны против болезней, обусловленных вирусами, они не действуют также на таких возбудителей как грибы (дрожжеподобные грибы рода кандида), простейшие (амебы, лямблии), глисты. Повсеместно растет удельный вес бактерий, устойчивых к антибиотикам (если на разработку нового антибактериального препарата обычно необходимо потратить не менее 10 – 15 лет и сотни миллионов долларов, то возбудители успевают выработать резистентность к новому препарату всего за несколько лет).

Во многих ситуациях при бактериальных инфекциях не меньшее значение имеет патогенетическая терапия, а иногда она является ведущей в терапии больных, особенно с выраженным токсикозом. Особо важное значение она имеет при явлениях эндотоксикоза, характерного для патогенеза широко распространенных в мире диарейных заболеваний. При этом современные методы лечения, направленные на нейтрализацию действия эндотоксина, малоэффективны. В этих условиях важную роль в комплексном лечении больных приобретает эфферентная терапия.

Эфферентная терапия включает гемодиализ, перитонеальный диализ, плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию. Все лечебные мероприятия направлены на прекращение действия токсинов и их элиминацию из организма. В основе современных методов эфферентной терапии лежат шесть различных технологий: сорбционная, мембранная, центрифужная, преципитационная, электромагнитная и электрохимическая.

В условиях инфекционного стационара наиболее широко используют энтеросорбцию – метод лечения различных заболеваний, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, эндогенные промежуточные и конечныe продукты обмена, способные накапливаться или проникать в полость желудочно-кишечного тракта в ходе течения различных заболеваний.

Механизмы действия энтеросорбентов делятся на 4 группы:

– сорбция в кишечнике энтеросорбентами экзотоксинов, ксенобиотиков, бактерий, бактериальных токсинов и других токсических продуктов, образующихся в кишечнике, таких как фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др., а также потенциальных аллергенов; энтеросорбенты используют при лечении больных оcтрыми и хроническими отравлениями, инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, предупреждении проникновения в организм пищевых аллергенов, для связывания и выведения пищевого холестерина, желчных кислот, солей тяжелых металлов, радионуклидов, алкоголя;

– контактное воздействие препаратов на структуры желудочно-кишечного тракта. Таким путем воздействуют на насыщенность слизистой оболочки различными ферментами, на коррекцию содержания в тканях кишечника ряда биологически активных веществ и сопровождающие их изменения функциональной активности желудочно-кишечного тракта; чаще эти методы используют при лечении больных с нарушениями пищеварения неинфекционной этиологии, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной функциональной активностью;

– усиление выведения в полость кишечника эндотоксинов из внутренних сред организма, обычно их используют при недостаточной эффективности систем элиминации и метаболизма эндотоксинов, что в той или иной мере имеет место при всех острых и хронических воспалительных процессах вне зависимости от локализации основного очага;

– усиление метаболизма и выведения эндотоксинов естественными органами детоксикации.

Пероральный путь введения энтеросорбентов наиболее эффективен, так как процесс сорбции начинается в желудке и завершается в тонкой кишке.

Используемые в настоящее время энтеросорбенты можно классифицировать в следующие группы: а) углеродные адсорбенты на основе активированного угля (карболен, карбоктин, гастросорб), гранулированных углей и углеволокнистых материалов (ваулен, актилен, «Днепр»); б) ионообменные материалы или смолы (кайексилит, холестирамин); в) энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб); г) производные поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб); д) другие (белая глина, алюминия гидроокись, алмагель, гастал, фосфалюгель, сукральфат, силикагели, цеолиты); е) природные: отруби злаковых, целлюлоза, альгинаты. Наиболее часто применяют углеродные сорбенты и энтеросорбенты на основе поливинилпирролидона, хотя они имеют малую сорбционную емкость и побочные эффекты при применении