Деменции: руководство для врачей - Н Яхно

При использовании ишемической шкалы Хачинского диагноз СмД правомочен при наличии признаков БА и цереброваскулярной патологии, недостаточных по отдельности для объяснения всей полноты клинической картины Деменции (см. Приложение 8). Этой позиции близки рекомендации Центра Диагностики и лечения болезни Альцгеймера (Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers — ADDTC), согласно которым для постановки диагноза СмД необходимо сочетание признаков БА и сосудистого заболевания головного мозга. В соответствии с диагностическими критериями DSM-IV и NINDS-AIREN, о смешанном характере деменции можно говорить при соответствии диагностическим критериям БА и наличии клинических и/или инструментальных признаков цереброваскулярной недостаточности. При этом, в соответствии с рекомендациями NINDS-AIREN, следует избегать термина «смешанная деменция», используя вместо него термин «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярными расстройствами».

Таблица 3.11

Диагностические критерии смешанной деменции

Ишемическая шкала Ачинского ≤4=БА, ≥7=СоД, 5 или 6=СмД Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Случаи, удовлетворяющие критериям СоД и БА руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра (DSM-IV) Первичная БА с клиническими или нейровизуализационными данными СоД Американский институт неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Международная ассоциация по исследованиям и образованию в области нейронаук Возможная БА с клиническими и радиологическими признаками сопутствующих цереброваскулярных расстройств

В 2000 г. K. Rockwood и соавт. предложили диагностические критерии СмД, которые включают: 1) наличие признаков БА; 2) один или несколько из следующих признаков: внезапное начало, ступенеобразное течение, очаговые неврологические знаки, особенности когнитивных нарушений, указывающие на дополнительный сосудистый процесс либо ишемические изменения по данным МРТ головного мозга [39].

С нашей точки зрения, для обоснованного диагноза СмД необходимы не только наличие клинических и/или инструментальных признаков БА и сосудистого поражения головного мозга, но и доказательства участия каждого из указанных патологических процессов в формировании клинических симптомов деменции. Таким доказательством может служить сочетание характерных для БА первичных мнестических расстройств с характерными для сосудистой мозговой недостаточности когнитивными симптомами лобной дисфункции у пациентов с легкой и умеренной деменцией.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз СмД чаще всего проводится с «чистыми» БА и СоД, деменцией с тельцами Леви, лобно- височной дегенерацией.

В отличие от БА, СмД уже на стадии легкой деменции характеризуется сочетанием нейропсихологических симптомов патологии передних и задних отделов коры головного мозга. При «чистой» БА лобная дисфункция развивается относительно поздно, в то время как на начальных стадиях присутствуют в основном нарушения памяти, пространственного гнозиса, праксиса и речи. При СмД определяются также разной степени выраженности нарушения походки, псевдобульбарные расстройства, другая очаговая неврологическая патология, что не свойственно для «чистой» БА.

В отличие от «чистой» СоД, СмД характеризуется выраженными прогрессирующими нарушениями памяти первичного характера, которые развиваются в соответствии с законом Рибо. При «чистой» СоД аналогичные мнестические расстройства встречаются относительно редко. При СмД также часто отмечается несоответствие между тяжестью деменции и выраженностью сосудистой мозговой недостаточности, по данным клинико-инструментального исследования.

В отличие от деменции с тельцами Леви, для СмД нехарактерны зрительные галлюцинации и продолжительные флюктуации когнитивного дефицита. Также нехарактерен синдром паркинсонизма, хотя могут присутствовать симметричная гипокинезия и легкое повышение мышечного тонуса в рамках синдрома дисциркуляторной энцефалопатии. Нехарактерна прогрессирующая вегетативная недостаточность.

В отличие от ПНП, для СмД нехарактерны прогрессирующий паралич взора, разгибательная установка шеи, падения назад. Присутствуют первичные нарушения памяти, которые при ПНП выражены в незначительной степени. В отличие от МСА, для СмД нехарактерны прогрессирующая вегетативная недостаточность, скандированная речь. При МСА когнитивные нарушения редко достигают выраженности деменции, отсутствуют первичные нарушения памяти.

Лобно-височная дегенерация обычно начинается в более раннем возрасте, часто имеет семейный анамнез, не сопровождается первичными нарушениями памяти. Весьма специфичным признаком лобно-височной дегенерации является прогрессирующая афазия, нехарактерная для СмД. В отличие от СмД, при лобно-височной дегенерации отсутствуют нарушения походки и псевдобульбарные расстройства.

Лечение. Лечение СмД должно быть направлено на коррекцию имеющихся сосудистых факторов риска (см. выше) и возмещение нейротрансмиттерного дефицита (см. «Болезнь Альцгеймера»). Принципы лечения и схемы применения лекарственных препаратов при СмД такие же, как при БА и СоД. По некоторым данным, применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов (мемантина) оказывает при СмД более выраженный эффект по сравнению с «чистыми» БА и СоД [33]. У пациентов пожилого возраста при достижении адекватного контроля сосудистых факторов риска прогрессирование деменции может быть достаточно медленным, возможны длительные периоды стационарного состояния.

Клинический случай. Пациент В., 72 лет, по профессии — инженер-железнодорожник, в настоящее время — на пенсии. При первом обращении предъявлял жалобы на снижение памяти на текущие события, эпизодические головные боли сдавливающего характера, неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Указанные симптомы вызывают беспокойство пациента, но не мешают бытовой адаптации: пациент полностью себя обслуживает, выполняет домашнюю работу, общается с родственниками и друзьями, нарушений поведения не определяется.

В течение последних 5 лет страдал артериальной гипертензией с подъемами АД до 150–160/90-100 мм рт. ст., ишемической болезнью сердца в виде стенокардии напряжения 2-го функционального класса. Инфарктов миокарда, инсультов не отмечалось.

При осмотре: черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка негрубо нарушена: шаг слегка укорочен, база ходьбы несколько расширена, незначительное пошатывание при поворотах.

Нейропсихологическое тестирование: КШОПС — 26 баллов. Не назвал число, ошибся в серийном счете (93-7=84), не вспомнил два слова из трех. При рисовании часов первый раз расположил цифры вне циферблата. При второй попытке нарисовал часы правильно.

Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза церебральных артерий. Синдром умеренных когнитивных нарушений сосудистого характера. Назначен нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 625 мкг) 1 раз в день, билобил по 40 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

На назначенную консультацию через 3 мес. больной не явился. Повторное обращение через полтора года. Приходит в сопровождении супруги. Активных жалоб не предъявляет, считает себя здоровым человеком. Однако, со слов жены, за последний год значительно увеличились нарушения памяти: забывает, кто что сказал, что нужно сделать, имена знакомых людей, названия предметов.

При осмотре: сохраняются негрубые нарушения походки. Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 23 балла. Не назвал число и день недели, две ошибки в серийном счете (93-7 и 72-7 сосчитать не смог), не вспомнил два слова из трех, неправильно нарисовал пятиугольники. При рисовании часов — 3 балла: цифры и циферблат не связаны друг с другом, стрелки не выполняют свою функцию. Пробы на обобщение: в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» первый раз отвечает «пальто длинное, а куртка короткая». После того как врач обращает внимание на некорректность ответа, поправляется: «Обе, чтобы согревать». Характерны замедленное выполнение всех нейропсихологических проб, длительный латентный период перед включением в задание.