Женская неврология - Валерий Рыжков

Импульсы, направляемые в кору, первоначально поступают в так называемые проекционные корковые зоны, в которых получает отражение, «проецируется» информация от всех рецепторных зон, но уже в обработанном, сжатом виде. Анализ и синтез этой информации осуществляются в корковых центрах, обеспечивающих «узнавание» сопоставление принимаемых сигналов с хранимым в памяти мозга «образом» источника информации, обновление и конкретизацию его (гностические центры).

На основании согласованной работы всех гностических центров вырабатывается объективное представление об окружающей человека среде и состоянии самого организма. В результате анализа ситуации и реальных возможностей двигательных систем на данный момент формируется «решение» план действия.

Реализация плана действия осуществляется центрами праксиса, обеспечивающими подбор и последовательное включение сложившихся двигательных автоматизмов, адекватных создавшимся условиям среды. Центры праксиса являются высшими центрами управления двигательными актами, в их «подчинении» находятся все эфферентные системы нижележащих интегративных уровней, ритм работы и активность которых зависят от нисходящих корковых влияний.

В условиях нормальной работы нервной системы в целом эфферентные сигналы опускаются сверху вниз по всем этапам, проходя проекционную двигательную область, подкорковые эфферентные структуры и мозжечок, сегментарный двигательный аппарат, и следуют к мышце, последовательно перекодируясь на каждом интегративном уровне. Сигналы центров праксиса, подкоркового аппарата «непонятны» мышце и поэтому не могут миновать конечный двигательный путь сегментарный мотонейрон.

В случае поражения того или иного уровня должны нарушаться его собственные влияния на нижележащие центры и прерываться связь их с корой; поэтому кора располагает дополнительными каналами эфферентации, доставляющими команду мышце, минуя пораженный отдел. Если все же наступает перерыв корковых влияний на расположенные ниже интегративные уровни, последние переходят на автономный режим работы, посылая все свои афферентные сигналы к собственным эфферентным системам. Этим обусловлен феномен растормаживания низших систем при поражении вышележащих.

Глава 4 Специальные методы исследования

Большинство заболеваний нервной системы сопровождается изменениями ликворной жидкости. В норме ликвор прозрачен, бесцветен, без запаха. Средние величины его показателей: относительная плотность 1007, pH 7,35, хлориды 7–7,5 г/л, сахар 0,45-0,65 г/л, гамма-глобулины 6-13 % от общего белка. Общий белок 0,15-0,3 г/л. В 1 мкл жидкости находят 0–5 лимфоцитов или мононуклеаров.

Ликвор циркулирует в системе, которая может быть подразделена на две сообщающиеся части. Внутренняя система состоит из двух боковых желудочков, межжелудочкового отверстия, III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка. Наружная система представляет собой субарахноидальное пространство, включая цистерны. Внутренняя и наружная система сообщаются через два латеральных (Лушки) и срединное (Мажанди) отверстия IV желудочка. Основным источником образования цереброспинальной жидкости являются хориоидные сплетения, часть образуется путем диффузии через стенки пиальных и эпендимальных сосудов. Вода и электролиты быстро проникают в цереброспинальную жидкость и так же быстро выводятся через вентрикулярные и субарахноидальные пространства и через хориоидные образования. Значительная абсорбция протеина осуществляется преимущественно через отростки паутинной оболочки. Обычно осмотическое давление цереброспинальной жидкости выше осмотического давления крови, и изменения осмотического давления этой жидкости обычно следуют за изменением осмотического давления крови.

Общее количество цереброспинальной жидкости, продуцируемой хориоидными сплетениями, составляет 10–20 мл в день. Факторы, влияющие на ликворопродукцию, разнообразны: циркуляция крови, метаболизм, изменения кровяного осмотического давления.

С целью получения ликворной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное пространство выполняется люмбальная пункция. Забор ликвора лучше производить в лежачем положении пациента. Пациент ложится на бок, ноги сгибает в коленных суставах и подтягивает к животу, а голову наклоняет кпереди. Пункцию производят специальной иглой с мандреном, обычно между остистыми отростками III–IV поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Иглу вкалывают строго по средней линии чуть косо кверху и медленно продвигают вперед. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается некоторое препятствие и возникает ощущение проваливания. После извлечения мандрена должен вытекать ликвор. Давление ликвора измеряют манометром или стеклянной градуированной трубкой, согнутой под прямым углом и соединенной посредством полой резиновой трубки с металлической канюлей, последняя соединена с иглой.

Для установления проходимости субарахноидального пространства спинного мозга производят пробу Квеккенштедта. При пробе Квеккенштедта сдавливают яремные вены, что у здоровых людей приводит к повышению ликворного давления в 2–3 раза по сравнению с первоначальным уровнем вследствие возникающего застоя в венах и синусах головного мозга; с прекращением сжатия давление снижается до исходного уровня. Проба при наличии блока характеризуется отсутствием подъема ликворного давления (при полном блоке) или небольшим подъемом, медленным, неполным возвращением к исходным цифрам (частичный блок).

Субокципитальную пункцию выполняют только по строгим показаниям, так как она связана с риском повреждения продолговатого мозга.

Показатели ликвора. Общее количество цереброспинальной жидкости составляет 100–150 мл, в желудочках 30–45 мл, цистернах и субарахноидальном пространстве головного мозга 30 мл и спинного мозга 30–70 мл. Для лабораторного анализа обычно собирают в пробирку 5-10 мл жидкости. Для подсчета клеток достаточно 0,5 мл, реакции Панди (тест на содержание белка) 1 капли. В патологических случаях при увеличении числа форменных элементов (более 1000/3) она мутнеет. Цвет ликвора при патологии может быть сероватым, розовым, желтым. В случаях примеси большого количества крови ликвор имеет кровянистый цвет или вид крови. Зеленовато-желтая жидкость характерна для гнойных менингитов, прорыва абсцесса в подпаутинное пространство или желудочки мозга. Помутнение может обусловливаться присутствием эритроцитов, лейкоцитов, а также большого количества микроорганизмов.

При необходимости производят посев и выполняют специальные исследования (исследования сахара и хлоридов). Исследование включает также определение цитоза, общего белка и реакции Вассермана, Закса-Витебского, реакции связывания комплемента с цистицерковым антигеном (для выявления цистицеркоза центральной нервной системы) и с токсоплазменным антигеном (для выявления токсоплазмоза).

Методы исследования в период беременности

Клинический метод. Для выработки целостной концепции, включающей полиморфную симптоматологию, характеризующую функциональное состояние нервной системы у беременных, а также с целью установления четких критериев, которые можно использовать на практике, изучаются следующие аспекты.

Периоды жизни женщины до и во время беременности.

Начиная с детства: родители пациента; поведение родителей по отношению к ребенку и ребенка по отношению к родителям; характер воспитания.

Из школьного периода уточняется приспособляемость к школьным условиям, отношение к учебным занятиям.

Подробно уточняется профессия женщины до и во время беременности, особенности ее работы.

Половая жизнь до и после брака, до и во время беременности, возможные половые извращения, беременность и отношение, проявляемое к ней, желание иметь детей.

История болезни записывается в порядке развития симптомов с учетом проведенной медикаментозной терапии, психотерапии и эффективности применяемого лечения. Особое внимание уделяется психическим травмам, переутомлению и различным сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям и акушерской патологии у этих беременных женщин.

История болезни содержит не только лабораторно-клинические анализы, электрофизиологические и психологические исследования, но также разработанную нами диспансерную карту исследования, включающую следующие вопросы: как протекала беременность после стационарного лечения, сроки родов, продолжительность периодов в родах, каким родился новорожденный, осложнения у новорожденного, развитие ребенка в течение года, были ли неврологические расстройства у этих женщин после родов.

Приводим диспансерную карту медицинского обследования.