Изоиммунизация при беременности - Эдуард Айламазян

3. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода / Айламазян Э. К. [и др.] // Ультразвук, диагностика в акуш., гин. и перинат. – 1993.– № 3.– С. 33–39.

4.  Михайлов А. В., Константинова Н. Н., Пигина Т. В. Внутриматочные переливания как способ лечения отечной формы гемолитической болезни плода // Акушерство и гинекология. – 1990.– № 7.– С. 41–45.

5.  Полякова Г. 77. Гемолитическая болезнь новорожденных при резус-сенсибилизации матерей переливанием крови // Акушерство и гинекология. – 1957. – № 3.– С. 9–13.

6.  Шелаева Е. В., Павлова Н. Г. Перинатальные исходы при лечении тяжелых форм изоиммунизации // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – № 5. – С. 44–50.

7. Assesment of fetal blood volume for computer-assisted management of in utero transfusion / Mandelbrot L. [et al.] // Fetal therapy. – 1988. – Vol. 3.– P. 60–66.

8.  Bang JBock J. E ., Trolle D. Ultrasound-guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemolytic disease // Br. Med. J. – 1982. – Vol. 284.—P. 373–374.

9.  Bowman J. M. The prevention of Rh immunization // Transfusion Medicine Reviews. – 1988.– Vol. 2. – P. 129–150.

10.  Bowman J. М., Pollock J. M. Transplacental fetal hemorrhage after amniocentesis // Obstet. Gynec. – 1985.– Vol. 66.– P. 749–754.

11.  Chrown B. Anemia from bleeding of the fetus into the mother s circulation // Lancet. – 1954.– Vol. 1. – P. 1213–1215.

12. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe Rhesus isoimmunization / Rodeck С. H. [et al.] // Lan-set. – 1981.—Vol. 1. —P. 625–627.

13.  Duguid Bromilow I.M. Laboratory measurement of fetomaternal haemorrhage and its clinical relevance // Transfusion Medicine Reviews. – 1999. – Vol. 13.– P. 43–48.

14.  Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study of general practice // Br. Med. J. – 1997. —Vol. 315. —P. 32–34.

15. Experimental studies on the preventation of Rh haemolytic disease / Finn R. [et al.] // Br. Med. J. – 1961.– Vol. 1 (5238).—P. 1486–1490.

16. Fetal and neonatal hematologic parameters in red cell alloimmunization: prediction the need for late neonatal transfusions / Saade G. R. [et al.] // Fetal Diagnosis and Therapy. —

1993.—Vol. 8. —P. 161–164.

17. Fetal plasma cortisol and beta-endorphin response to intrauterine needling / Giannakoulopoulos X. [et al.] // Lanset. —

1994.– Vol. 344.—P. 77–81.

18.  Gunson H. H. Neonatal anemia due to fetal hemorrhage into the maternal circulation // Pediatrics. – 1957. – Vol. 20.– P. 3–6.

19. Helper T-cell epitopes on the RhD protein – towards a peptide vaccine for prevention of Rh disease / Stott L.M. [et al.] // Transfusion Medicine. – 1999.– Vol. 9, suppl. 1. – P. 54.

20. Human fetal and maternal noradrenaline responses to invasive procedures / Giannakoulopoulos X. [et al.] // Pediatric Research. – 1999. – Vol.45.– P. 494–499.

21. Intrauterine transfusion – intraperitoneal versus intravas-cular approach: case-control comparison / Harman C.R. [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. —Vol. 162. —P. 1053–1059.

22.  Lasker M.R., Eddleman K., Tool A. H. Neonatal hepatitis and excessive hepatic iron deposition following intrauterine transfusion//Am. J. Perinatol. – 1995. – Vol. 12.– P. 14–17.

23.  Liley A. W. Intrauterine transfusion of foetus in haemolytic disease//Brit. Med. J. – 1963.—Vol. 2. —P. 1107–1109.

24. Management of hemolytic disease by cordocentesis. II. Outcome of treatment / Weiner C. P. [et al.] // Am. J. Obstet. Gy-nec. – 1991.—Vol. 165.—P. 1302–1307.

25.  Martin J. R. A double catheter technique for exchange transfusion in the newborn infant // New Zealand Med. J. – 1978. – Vol. 77.—P. 167–169.

26. Maternal serum alphafetoprotein after placental damage in chorionic villus sampling / Rodeck C.H. [et al.] // Lancet. – 1993. —Vol. 341.—P. 500.

27. McMaster Conference. Conference on prevention of Rh immunization // Von Sanguinis. – 1979. – Vol. 36. – P. 56–64.

28.  Mollison P.L., Engelfriet C.P., Contreras M. Blood Transfusion in Clinical Medicine. – 10th edn. – Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1997.

29.  Nicolaides К. H., Clewell W., Rodeck С. H. Measurement of human fetoplacental blood volume in erythroblastosis fetalis//Am. J. Obstet. Gynecol. – 1987.—Vol. 157.—P. 50–53.

30. Outcome for children treated with fetal intravascular transfusions because of severe blood group fntagonism / Janssens H. M. [et al.] // J. Pediatrics. – 1997.– Vol. 131.– P. 373–380.

31.  Ovali F., Samanci N., Dagoglu I Management of late anemia in Rhesus hemolytic disease: use of recombinant human erythropoietin (a pilot study) // Pediatric Research. – 1996. – Vol. 39.—P. 831–834.

32. Prevention of Rh sensitization. World Health Organization. Technical Report Series. – Geneva, 1971. – 468 p.

33. Prevention of Rh-haemolytic desease: a third report / Woodrow J.C. [et al.] //Br. Med. J. – 1965.—Vol. 1. —P. 279–283.

34. Rh disease: intravascular fetal blood transfusion by cordo-centesis / Nicolaides К. H. [et al.] // Fetal therapy. – 1986.– Vol. 1.—P. 185–192.

35. Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion / Weiner C. P. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 165. —P. 1020–1025.

36.  Robinson A. E., ToveyL.A. Intensive plasma exchange in the management of severe Rh disease // Br. J. Haematology. – 1980. —Vol. 45. —P. 621–631.

37.  Schur P. H., Alpert E., Alpert C. Gamma G subgroups in human fetal, cord and maternal sera // Clin. Immunology and Immunotherapy. – 1973.– Vol. 2. – P. 62–66.

38. The severely anemic and hydropic isoimmune fetus: changes in fetal hematocrit associated with intrauterine death / Radunovick N. [et al.] // Obstet.Gynec. – 1992. – Vol. 79.– P. 390–393.

39.  Torrence G. W., Zipursky A. Cost-effectiveness of antepartum prevention of Rh immunization // Clinical Perinatology. – 1984.—Vol. 11. —P. 267–281.

Заключение_

анти-D-иммунопрофилактика, решенная программными методами, может принести ощутимый экономический эффект внедрившему ее государству. Так, если осуществлять хотя бы только послеродовую иммунопрофилактику, то это позволит, как показали обобщенные в 1979 году данные, на 90 % снизить развитие резус-аллоиммунизации и сыграть решающую роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленной гемолитической болезнью плода и новорожденного. Это особенно высокоэффективно в регионах, где имеется высокое число резус-отрицательных женщин. А если проводить 2-этапную профилактику (с первым этапом в 28 недель), то, по данным G. W. Torrence и A. Zipursky (1984), число аллоиммунизированных женщин снизится до 0,2 %.

В зарубежных исследованиях, опубликованных в 1996 году, был проведен анализ экономической эффективности от внедрения программы профилактики по ряду позиций: затрат на проведение иммунизации, затрат на предотвращение одного случая заболевания гемолитической болезнью плода/новорожденного и стоимости одной спасенной жизни. Комплексный анализ показал, что наиболее экономически эффективно проводить профилактику у первобеременных женщин, поскольку у них в будущем будет большое число беременностей и удастся сэкономить больше средств, направленных на здравоохранение. Организация профилактики у всех резус-отрицательных женщин требует дополнительных затрат. Они примерно равны затратам на лечение. Решающим фактором при организации профилактики у всех резус-отрицательных женщин является стоимость самого иммуноглобулина в конкретной стране и регионе.

В ряде стран мира, в основном развивающихся, анти-D-иммунопрофилактика не проводится или проводится не в полном объеме в силу недостатка средств или наличия других приоритетов у служб, отвечающих за организацию здравоохранения.

Подобная ситуация наблюдается и в Российской Федерации, где федеральная программа также отсутствует и только отдельные регионы имеют подобные, к сожалению, не постоянно действующие муниципальные программы. Такой программы не имеет даже такой мегаполис как Санкт-Петербург.

Это приводит к стабильно высокой частоте изоиммунизации при беременности и, как следствие, перинатальной заболеваемости и даже смертности от гемолитической болезни плода и новорожденного, несмотря на внедрение высокотехнологичной помощи плодам и новорожденным с этой патологией в отдельных регионах страны.

При этом необходимо отметить, что внедрение программы иммунопрофилактики, все же не позволит окончательно решить проблему развития тяжелых форм изоиммунизации. Это объясняется специфическим характером иммунопрофилактики: она направлена на связывание только D-антигена. Следовательно, гемолитическая болезнь, обусловленная другими антигенами как системы Резус, так и других систем, по-прежнему, будет требовать разработки и совершенствования диагностических и лечебных усилий врачей-перинатологов и акушеров-гинекологов. Ведь, по данным литературы, в настоящее время именно «малые» антигены эритроцитов и их комбинации все чаще являются причиной развития при беременности изоиммунизации. Специфическая иммунопрофилактика при этих иммуноконфликтных ситуациях не разработана вообще.

Хотя вопрос организации профилактики резус-сенсибилизации при беременности стоит в России в настоящее время весьма остро, однако существуют ограничения для ее внедрения. С одной стороны, имеет место недостаточное производство отечественного анти-D-иммуноглобулина – станция переливания крови города Иваново долгое время являлась единственным отечественным его производителем. Производственная мощность этой станции для такой большой страны как наша всегда была явно недостаточной, а качество иммуноглобулина оставляло желать лучшего. С другой стороны, импортные иммуноглобулины долгое время были представлены на нашем рынке только одним препаратом: продуктом высокого качества, однако достаточно дорогим для пациентов, вынужденных приобретать его в розничной продаже, в которой он еще и не всегда бывал. Только в последнее время на нашем рынке появились новые, хотя и столь же дорогостоящие иммуноглобулины.

Поскольку проблема изоиммунизации при беременности в нашей стране далека от окончательного решения необходимо развивать фетальные технологии, позволяющие продлить беременность и профилактировать инвазивным путем развитие неблагоприятных перинатальных исходов при изоиммунизации.

Особого внимания заслуживает вопрос об организации повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, работающих в женских консультациях и акушерско-гинекологических стационарах, по вопросам ведения беременности и профилактики изоиммунизации у беременных, находящихся в иммунокон-фликтном браке. Ведь, к сожалению, не секрет, что развитие патологического процесса у подобной категории беременных часто объясняется недостаточной информированностью в этой области самого медицинского персонала, который не осуществил рекомендаций о необходимости проведения своевременной иммунопрофилактики женщинам при предыдущих беременностях.