Искусство психотерапевта - Джеймс Бьюдженталь

разубеждение может быть воспринято пациентом как опека и, более того, может сбить с толку.

К-18. Я старалась как проклятая, но, похоже, все равно ничего не получается. Иногда кажется, что все налаживается, а потом все идет к черту, и я возвращаюсь к тому, с чего начала.

П-18. Я знаю, что тяжело продолжать попытки, когда дела так плохи, но тебе необходимо понять, что, в действительности, ты не возвращаешься к тому, с чего начала. Вспомни, в прошлом месяце, после безуспешных попыток целого года, ты смогла решить в целом проблему с домом. Теперь, в этом месяце, ты, похоже, уже выработала основные вехи финансового соглашения. Были возвраты, но если ты посмотришь на картину в целом, ты увидишь, что прогресс есть.

Обучение: психотерапевт старается помочь пациенту освоить информацию, умения, понять новые перспективы или еще какой-то материал, который окажется полезным в дальнейшем. Это может быть прямая передача материала, или все это может происходить в форме косвенного обучения. Обучение – еще один элемент психотерапевтической доктрины, относительно которого существует очень много разногласий – одни почти полностью избегают обучения, тогда как другие считают его одной из центральных задач психотерапии.

П-19. Одна из вещей, которые так тяжелы для тебя сейчас, это то, что ты не знаешь, что требуется, чтобы войти в эту программу. Пока ты еще раздумываешь и не уверена, совершенно неудивительно, что ты чувствуешь уныние. Никто из нас не любит пребывать во тьме относительно вещей, которые напрямую нас касаются.

П-20. Насколько я знаю, чтобы получить это место, тебе нужны три вещи: ты должна иметь нужный диплом, который у тебя есть. Ты должна иметь по крайней мере три года соответствующего опыта. Ни ты, ни я ничего не знаем о том, какой опыт необходим. И ты должна иметь рекомендацию опытного члена организации. Ты сказала, что можешь ее получить. Стало быть, мне кажется, что тебе лучше сосредоточиться на втором моменте.

Неравноценные альтернативы: хотя у пациента есть разные возможности, но при этой форме давления психотерапевт ясно показывает, что в данном случае он отдает предпочтение одной из них. Психотерапевт может менять степень давления, которое он вкладывает в предпочтительную альтернативу, от легкого до почти критического. (Однако если он привносит в свои действия личные ценности или настоятельность, ответ принадлежит к четвертой октаве, или требованию.)

П-21. Хелен, ты знаешь, как смущаться, тревожиться или уходить от чего-либо. Как мы вместе видели, ты много раз тревожилась и смущалась, но теперь ты знаешь и то, как избавляться от проблемы и действительно бороться с ней. Ты и только ты решаешь, какой путь сейчас выбрать, но ты должна будешь вскоре выбрать то или другое.

Указания: психотерапевт дает пациенту указания, назначения или информацию, которая призывает к некоторым действиям. Когда психотерапевт является врачом, инструктирование может принять форму выдачи предписаний. Другие психотерапевты, получившие соответствующую подготовку, могут осуществлять некоторые виды физического лечения. В любом из этих случаев инструктирование поддерживается авторитетом роли психотерапевта и его профессиональной позиции.

П-22. Нам сейчас надо, чтобы вы собрали все возможные мнения относительно этого вопроса в целом. Подойдите к каждому, скажите ему, что вы делаете, и спросите их мнение. Когда у вас будет эта информация, принесите ее сюда и мы подумаем над следующим шагом.

Узкие вопросы: психотерапевт четко определяет, что ему подойдет в виде ответа. «Вы примете участие в этом событии?» «У вас заметно изменилось выражение лица, – что сейчас произошло?» Возбужденному пациенту в конце часа: «Куда вы отправитесь, когда выйдете отсюда? Что вам нужно будет делать?» Как показывают последние два примера, узкие, информационные вопросы могут использоваться, чтобы помочь человеку «вернуться на землю» и помочь определить, как ему справиться с эмоциональным дистрессом.

Резюме

Инструктирование – это предмет огромных расхождений и арена острых столкновений точек зрения в сообществе психотерапевтов[32]. Оно обладает очень большим потенциалом влияния на пациентов. По моему мнению, если оно используется чутко и умело, оно может существенно повлиять на прогресс пациента, но если его использовать неуклюже или чрезмерно, то оно обязательно будет препятствовать глубине и длительности психотерапевтического влияния.

Четвертая октава: требование

Несмотря на то что есть несколько психотерапевтов, известных (и гордых?) своим поистине драматичным применением сильного давления, для многих психотерапевтов это, вероятно, наименее используемая, меньше всего ценимая и наименее понимаемая октава во всей шкале межличностного давления. Частично это происходит от того, что психотерапевты в основном ценят высоко гуманные, взаимно уважительные отношения с пациентами и поэтому воспринимают применение эмоционального давления как диктаторское, негуманное или свидетельствующее о самовлюбленности. Такое отношение может также скрывать за собой страх спровоцировать гнев или отвержение со стороны пациентов. (У меня, конечно же, тоже были такие опасения.) Распространенное неправильное понимание использования интенсивного межличностного давления связывает его с со стремлением наказать, упрекнуть или с враждебностью. Конечно, его можно использовать и таким образом, но в любом случае оно этим не ограничивается, как и покажут наши дальнейшие примеры.

Все это означает, что как ценностные суждения в отношении этой октавы, так и страхи необоснованны. Большинство пациентов хотят видеть и уважают силу убеждения и участия в своих психотерапевтах. Более того, когда они воспринимают эти действия в контексте взаимного уважения и проявляемой заботы об их росте и благополучии, это очень сильно убеждает и поддерживает их в поиске своей собственной силы.

Психотерапия, которая опирается в основном на требование, на мой взгляд, вообще не является психотерапией, но психотерапия, которая никогда не решается на это, может легко стать вялой и неэффективной. Виртуозный психотерапевт должен уметь пробежаться по всем клавишам шкалы межличностного давления и при этом оставаться чутким к потребностям пациента, верно выбирать время и формулировки, и прежде всего – не терять собственного достоинства и не нарушать обязательств.

Основные характеристики этого уровня

Скрытое послание психотерапевта: «Я намерен убедить тебя – или, если это необходимо и возможно, заставить тебя – некоторым образом изменить то, что я считаю важным. Для этого я применю все силы, которые смогу привлечь. Я надеюсь, ты поймешь – я поступаю так, будучи уверенным, что это исключительно в твоих интересах, но что бы ты ни думал, я твердо намерен сделать это». (Применение силы приемлемо только в конце этой октавы.)

Соотношение количества высказываний: широко варьирует, включая случаи, в которых психотерапевт «захватывает» почти всю сессию, и случаи, в которых он делает лишь редкие (но чрезвычайно веские) интервенции.

Субъективность: психотерапевт честно, но избирательно