Общая психопатология - Карл Ясперс

Как сенильный упадок психики, так и характерные для старческого возраста атеросклеротические изменения могут наступать преждевременно. Вместо медленного развития они могут приобретать характер тяжелого болезненного процесса, результатом которого становится картина, напоминающая прогрессивный паралич. Причины такой аномальной сенильности неизвестны.

Следует различать болезни, обусловленные старостью, и болезни, имеющие место в старости. Психозов, которые действительно могут быть приписаны старению, становится все меньше и меньше. Возможно, старческое слабоумие — это единственная специфическая болезнь старческого возраста; в ее основе лежит прежде всего наследственная предрасположенность. Остальные психические заболевания, характерные для старческого возраста, — это в основном «наследственные расстройства, наделенные особой спецификой». Среди симптомов преобладают тревога, депрессия, ипохондрические состояния, беспокойство, тогда как кататония, буйство, навязчивые явления почти не встречаются. В связи с прогрессивным параличом описывались: сокращение инкубационного периода, сокращение продолжительности жизни, состояния повышенной тревоги, единообразные ипохондрические картины. При циркулярных расстройствах меланхолия встречается чаще, тогда как мания — реже.

(б) Типичные формы течения болезней

Периодические колебания общего состояния (припадки, фазы, периоды), равно как и необратимые, вторгающиеся процессы, приводящие к изменению человека в целом, проявляются на всех участках возрастной кривой.

А. Припадок (приступ), фаза, период. Течение жизни перемежается фазами, во время которых психическая жизнь претерпевает изменения. Если эти фазы выступают в явной, отчетливой форме, они обычно становятся предметом психопатологического исследования. Если они коротки (длительностью от нескольких минут до нескольких часов), мы говорим о «приступах» или «припадках»; если же они повторяются в одной и той же форме через регулярные промежутки времени, мы говорим о «периодах». Припадок, фаза и период — понятия, указывающие на нечто эндогенное; их причина, как правило, неизвестна.

О некоторых припадках и фазах принято говорить как о «спровоцированных», то есть обусловленных какими-то случайными внешними обстоятельствами (например, усталостью), — причем связь между внешним «толчком» и наступающей вслед за ним фазой непонятна психологически и не может быть объяснена в терминах наших представлений о причинности. Но между такими ситуациями и реакциями в собственном смысле существуют переходы — например, переход от чисто эндогенной депрессивной фазы, через случаи «спровоцированной» депрессии, к реактивной депрессии, вызванной тяжелыми душевными переживаниями.

Определим понятия, вынесенные в заголовок настоящей главки. Фазы — это изменения психической жизни, наступающие эндогенно или вызываемые какими-либо случайными, неадекватными стимулами. Фазы могут длиться неделями, месяцами и даже годами, но всегда заканчиваются; по истечении фазы восстанавливается предшествовавшее ей состояние. Припадки — это очень короткие фазы. Фазы периодичны, если, помимо эндогенного происхождения, они отвечают следующему условию: отдельные фазы отделены друг от друга регулярными промежутками времени и выказывают отчетливое сходство друг с другом.

Известно немало случаев, когда у одного и того же индивида бывает множество совершенно непохожих друг на друга припадков и фаз. В случаях, когда все эти припадки и фазы могут быть обоснованно приписаны некоей единой основе (то есть определенного рода предрасположенности или болезненному процессу) — основе, различные проявления которой суть всего лишь модификации, обусловленные различиями на уровне внешних, преходящих обстоятельств, — мы говорим об эквивалентах. Понятие «эквивалентности» было введено Замтом в связи с фазами и припадками при эпилепсии, а затем распространено на другие разновидности фаз и припадков — например, на расстройства настроения и расстройства, обусловленные аффективными причинами (психореактивные состояния). В качестве эквивалентов (в особенности при эпилепсии) мы можем рассматривать также такие чисто соматические припадки (petits maux, мигрени и т. п.), которые, как предполагается, служат «замещению» настоящих эпилептических припадков.

Начало и конец фазы в разных случаях могут выглядеть совершенно по-разному. Иногда фазы развиваются очень медленно; иногда самые тяжелые и острые психозы (в особенности аменции) начинаются внезапно, ночью. В некоторых случаях развитие фазы происходит постепенно и плавно; в других же случаях наблюдаются резкие колебания от полной спутанности до достаточно хорошей ремиссии с ясным сознанием и внешними признаками здоровья (так называемые lucida intervalla — светлые интервалы).

Относительно короткие фазы и припадки именуются также особыми состояниями (Ausnahmezustдnde). Имеются в виду определенного рода кратковременные изменения, происходящие в личности, чье обычное состояние (независимо от того, является ли оно нормальным или аномальным) выглядит совершенно иначе.

С точки зрения содержания припадки, фазы и периоды при различных болезненных процессах отличаются исключительным многообразием. Попытаемся дать схематический обзор этого многообразия.

I. Приступы или припадки у лиц с психопатической конституцией могут принимать вид изолированных симптомов, поражающих воображение наблюдателя; припадки каких угодно видов выступают в качестве обычных проявлений самых разных болезненных процессов.

1. У лиц с психопатической конституцией наблюдаются похожие на припадки колебания настроения (так называемые дисфорические состояния); при этом имеют место такие феномены, как изменение восприятия мира, навязчивые мысли и т. п. Наступившее изменение представляет собой своего рода «провал» в аномальное состояние; переживание этого изменения очень часто сопровождается острым чувством тревоги. В описаниях Жане такие аномальные состояния обозначаются терминами «психолептический кризис» (crise de psycholepsie) и «ментальный провал» (chute mentale). Курт Шнайдер описал кратковременные, быстро наступающие и столь же быстро проходящие трансформации настроения у «лабильных психопатов».

Изменение состояния чувства может дать толчок развитию таких явлений, как фуги, пьянство («периодическая дипсомания»), мотовство, страсть к поджогам, воровству и другим преступным действиям; именно подобные действия служат выходом для трансформированного настроения индивида. По окончании припадка индивид рассматривает свои влечения — которые еще недавно были для него непреодолимы — как нечто абсолютно чуждое. В период измененного настроения индивид всецело находится под властью страха, нигилистического чувства (когда все безразлично) или какого-то неопределенного влечения («биения в крови»). Следствия этого состояния — дезертирство, фуги, всяческого рода эксцессы.

2. Состояния типа припадков особенно обычны при эпилептических и эпилептоидных клинических картинах.

На соматическом уровне наблюдаются: «grand mal», то есть классический судорожный припадок (внезапное, неспровоцированное событие, часто сопровождающееся криком; полная потеря сознания на несколько минут; полная амнезия), «petit mal» (мгновенная судорога и «выпадение из действительности»), абсансы (от французского absence — «отсутствие»: приступ головокружения и мгновенная потеря сознания, без изменений в поведении, без падения), нарколептические состояния (неспособность говорить и осуществлять координированные движения, сопровождающаяся мгновенным изменением сознания с сохранением способностей к восприятию и апперцепции), приступы простой сонливости, многообразные соматические сенсации,

3. Примером приступов, связанных с известным органическим заболеванием, могут служить постэнцефалитные судороги взора (Blick-krumpfe).

Тело делается тяжелым, возникает ощущение вялости; взгляд постепенно застывает; больному кажется, что его движения замедлились, так же как и движения окружающих его людей. Импульсы к движению исчезают, или же начатые действия становится невозможно остановить. Больной не может удержать предметы в руках; окружающее кажется плоским, ненастоящим, чуждым. Движения людей вокруг — механические, как у марионеток; предметы готовы вот-вот упасть на голову. Контуры предметов видятся двойными и расплывчатыми или отливающими всеми цветами радуги. Кажется, что предметы приближаются, увеличиваются в размерах, несут в себе нечто зловещее. Стены комнаты сходятся; больной чувствует, что они его вот-вот раздавят, и пытается прорваться сквозь них; он бесцельно кружит по комнате и испытывает желание пробить стены головой. На него словно обрушился водопад. Больной ведет себя агрессивно по отношению к окружающим и в этом состоянии вполне способен совершить попытку самоубийства. Больной чувствует себя опустошенным и отупевшим, его охватывает чувство отсутствия мыслей — или наоборот, в его голове проносятся тысячи мыслей. Больному может казаться, что это не он сам, а кто-то другой изнутри него говорит: «Действительно ли я — то самое лицо, чье имя я ношу?» Вскоре после начала приступа вдоль позвоночника начинает словно что-то течь. Больной испытывает страх, ему кажется, что он сошел с ума.