О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Гельмгольц рассказывает о враче, заявившем, что он не нуждается в глазном зеркале, так как у него и без этого хорошее зрение. Так в то время оставалось непонятным такое важное нововведение, как глазное зеркало. Даже такой человек, как Гельмгольц, должен был понять, что борьба против всего старого, особенно против устаревшего, была очень трудна.

Гельмгольц был законченным естествоиспытателем, врагом всякой метафизики, и это определило характер его доклада о мышлении в медицине. При этом он был очень далек от того, чтобы бросать камни в своих предшественников в медицине, в старых врачей. Ведь знания были незначительными, а ошибки, в конце концов, были такими же, какие делала также и интеллигенция просвещенных веков.

В те времена широко обсуждалось также и причинное мышление в медицине. Некоторые насмехались над ним и издевались над врачами, которые особенно ревностно искали причины болезней. Они были неправы, так как принцип каузальности должен был издавна быть для врачей предметом размышлений и исследований и способствовать их успехам.

В медицине лечение больного, разумеется, должно быть на первом плане, а даже и в наше время существует еще много болезней, при которых медицина может помочь, хотя и не знает их причины. Но каждый врач, мыслящий научно, а также и не врачи знают, что именно в медицине поиски причины являются предпосылкой или по меньшей мере важнейшей помощью для достижения цели.

Когда в последние десятилетия XIX века бактериология одержала победы, то это побудило врачей при всякой болезни, где только было возможно, искать микроорганизм. Принцип каузальности господствовал. Его ограничили только в XX веке. Если Петтенкофер еще не придавал значения этой мысли, то впоследствии это стало более ясным, и врачи увидели, что не только должны быть налицо бацилла или другой микроорганизм, чтобы вызвать инфекционную болезнь, но что для того, чтобы вообще возникла болезнь, необходимы также и другие определенные условия. Так пришли к понятию кондиционализма, который вначале основывался на положениях математики: если то или иное условие выполнено, то получается и результат, т. е. болезнь. Но здесь мы имеем дело не с математикой, а с биологией и патологией, с живым организмом, подчиненным своим законам, не похожим на математические формулы. Поэтому, в конце концов, возник пересмотренный кондиционализм, который лишает каузальность ее простоты и обогащает кондиционализм жизненным фактором.

Ради простоты мы можем разделить причины на три группы: 1) специфические причины: примером может служить холерный вибрион; 2) врожденное предрасположение, заключающееся в сумме причин, факторов и свойств; 3) временный, преходящий фактор, который опять–таки состоит или может состоять из ряда частей; в виде примера снова можно было привести холеру. Клиницист F. Martius указал, что мы не вправе отождествлять акт заражения и процесс заболевания; анализирующее мышление запрещает это. Если мы представляем себе кондиционализм как действие единственного условия, условия для данной болезни, то это нас, естественно, не приводит к истории возникновения болезни; этого условия бывает достаточно только при несчастных случаях.

Но даже и при самых простых и самых ясных инфекциях, например при холере, этого условия часто бывает недостаточно. Также и при часто упоминаемом приступе астмы, тоже связанном с вышеупомянутым сложным рядом условий, ограничиться принципом каузальности мы не можем. Martius здесь говорил «о принципиальной критике кондиционализма и о теоретическом, на познании покоящемся обосновании правильно понятого каузализма в смысле энергетически ориентированной естественной науки».

В спор между каузалистами и кондиционалистами тогда вмешался физиолог Verworn, в 1908 г. резко выступивший против каузального мышления в медицине: «Понятие о причинах — мистическое понятие, возникшее в первобытную фазу человеческого мышления. Строго научный способ изображения знает не причины, а закономерную зависимость». Несколько лет спустя Verworn, рассматривая проблемы мировоззрения и снова выступив против каузализма и в защиту кондиционализма, подчеркнул, что речь идет не просто о способе выражаться, но о мировоззрении, очень глубоко проникающем во все теоретические и практические вопросы: каузализм наивен, кондиционализм критичен; первый оставляет нас на поверхности, второй проникает в глубину; кондиционализм порывает с многочисленными лжепроблемами и открывает простор для новых исследований.

Кондиционализм мог уже давно проникнуть в медицинское мышление. Во время эксперимента при одной и той же причине всегда наблюдалось одно и то же действие и притом уже тогда, когда этот эксперимент был очень простым, и о точной лабораторной работе говорить не приходилось. Но при этом наблюдалось (Johannes Muller, 1826), что даже при различных действиях могут быть налицо одни и те же причины, так что можно было установить закон специфической энергии органов чувств: раздражение мышцы электричеством вызывает подергивание, раздражение зрительного нерва электричеством — оптическое действие и т. д., раздражение было одинаковым, но органы были разные, чему соответствовало также и различие в действии раздражения. Но условие (conditio) было необходимо, и оно было определяющим. Открытие закона о сохранении энергии (Robert Mayer, 1844) способствовало такому мышлению.

В наше время борьба между обеими теориями представляет уже только исторический интерес; на смену им пришел расширенный кондиционализм[6], а кроме того, в учебных руководствах появилось понятие «этиология», причем еще и теперь этиология составляет первый раздел в каждом руководстве о патологии и в то же время является его самой темной главой, хотя бактериология и вирусология, учение о гормонах и витаминах и т. д. уже пролили некоторый свет на эти вопросы. В некоторых учебниках и тем самым в мышлении молодых, а затем и пожилых врачей этиология, конечно, отождествляется с причиной (causa) и замыкается в этой области современного медицинского мышления. Глава об этиологии тем самым упрощается, но сомневаться в ее сложности никак нельзя.

Полиомиелит является не только последствием заражения полиовирусами; нет, заболевание зависит также и от других факторов, и это положение применимо не только к инфекциям, но и к другим заболеваниям, в том числе и к нарушениям обмена веществ, как это можно усмотреть на примере диабета. Налицо дремлющий наследственный фактор, который проявляется под действием как внешних, так и внутренних обстоятельств, которые не являются побудительной причиной (causa). Ибо к понятию каузальности относится и неизбежно наступающее действие.

Конечно, нельзя оставлять без внимания, что понятие причины строго определено только в науке. В разговорной речи этим словом также и врачи пользуются неправильно так часто, что с этим надо считаться. Это проявляется также и в статистике смертельных исходов, так как врачи часто указывают как причину смерти последнюю болезнь, в то время как медицинская статистика требует, чтобы указывалось основное заболевание. От этой путаницы страдает вся медицинская статистика: как пример можно назвать воспаление легких и нарушение кровообращения, у больного раком.

Для практического врача, естественно, упомянутых выше трех условий недостаточно, чтобы полностью объяснить и понять болезнь. Этому должно помочь еще мышление топографически–физиологическое, мышление в свете анатомии и физиологии. При опухоли решающим является не только вопрос о злокачественности, как и вопрос о быстроте ее развития, но также и место, где она возникла, как и действие, которое она там оказала. Представим себе опухоль головного мозга; здесь наиболее важно ее расположение: вызвала ли она слепоту или же паралич, или же, чтобы вызвать катастрофические последствия, достаточно повышения внутричерепного давления. Заболевание железы внутренней секреции тоже вызывает различные размышления. Весь комплекс условий следовало бы дополнить топографическим фактором, чтобы получить вполне ясную картину причины болезни.

Кондиционализм, разумеется, прав, если он в своем мышлении отдает предпочтение фактору № 1, а именно тому, что мы приносим с собой, т. е. конституции, тому, что обусловлено наследственностью. Холерный вибрион не смог бы вызвать холеру, если бы человек не был в такой биологической ситуации, что этот микроорганизм оказался патогенным для него, в то время как для многих других живых существ, даже высокоразвитых, он непатогенен. Мы знаем также, что на многих животных яды не действуют. Из всего этого можно заключить, как сложно понятие причины болезни; к так называемым главным условиям надо прибавить еще дополнительные, которые отнюдь не являются второстепенными. При этом надо помнить, что именно те факторы, которые мы можем отнести в главную группу условий или предпосылок, между собой не равнозначащи; их сущность еще далеко не выяснена. В том или ином случае можно подумать о простуде, т. е. о моменте, существенно способствующем проявлению болезни, или же о чересчур обильном обеде, к которому присоединились явления болезни. Этих факторов возможно избежать, но другие, главные факторы — этиологические, конституция — являются данными величинами; над их устранением или ослаблением медики работают, иногда даже успешно (здесь можно назвать прививки, профилактику, гигиену), но старания их часто безрезультатны. Также и здесь мы видим, как теоретическое медицинское мышление вторгается в практическую работу врача, не только в его терапевтические, но и профилактические меры. Martius как сторонник так называемого энергетического природоведения считал предпосылкой, например, к воспалению легких наличие «специфического состояния тканей легкого». В таком случае, естественно, должна присоединиться и так называемая этиология, т. е. пневмококк или другой микроорганизм. Под этим специфическим состоянием тканей разумеют то же, что впоследствии было названо предрасположением организма (диспозиция) — не одного только органа — и для этой готовности ряд факторов является или может оказаться определяющим. Как мы видим, также и Martius представлял себе проблему каузальности в медицине чрезвычайно сложной, и с 1914 г., когда вышел в свет его труд, многообразие в этом вопросе не уменьшилось. Кроме того, эксперимент на животном не может дать нам вполне ясного ответа, так как — на это всегда надо указывать — например, естественная инфекция не тождественна и не должна быть тождественна инфекции, вызванной экспериментально.