Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

объектом манипуляций. Однако, как я уже объясняла в главе 1, предполагать, что если поведение приводит к определённому результату, то субъект поведения осознанно использует его для получения такого результата, будет логической ошибкой. Определение суицидального поведения к ак манипулятивного без оценки истинного намерения может иметь чрезвычайно опасные последствия. Эта проблема будет обсуждаться на более глубоком уровне в главе 15, где я опишу стратегии терапии суицидального поведения.

Эмоциональная дисрегуляция и нарушение идентичности

Обычно чувство самоидентичности формируется у человека как посредством наблюдений себя, так и реакций на себя со стороны других людей. Эмоциональная последовательность и предсказуемость во времени и в определённой ситуации — предпосылки для формирования идентичности. Все эмоции включают какой–то элемент предпочтения или приближения/избегания. Чувство идентичности, среди прочего, зависит от последовательного предпочтения. Например, у человека, которому нравится рисовать, может сформироваться образ своего «Я», включающий элементы идентичности художника. Другие, наблюдая за этим предпочтением, могут реагировать на этого человека как на художника, способствуя развитию его собственного образа «Я». Однако непредсказуемая эмоциональная лабильность ведёт к непредсказуемому поведению и когнитивной непоследовательности; таким образом, устойчивая «Я» — концепция, или чувство идентичности, не может развиваться. Тенденцию пациентов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать свои эмоции также можно отнести к отсутствию устойчивого чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, которая ещё больше способствует неадекватному чувству «Я» (или его полному отсутствию). Подобным образом, если собственное ощущение событий индивидом всегда «неправильно» или непредсказуемо «правильно» (именно такая ситуация складывается в инвалидирующей семье), можно ожидать развития у такого индивида чрезмерной зависимости от других людей. Эта чрезмерная зависимость, особенно если она относится к предпочтениям, идеям и мнениям, усугубляет проблемы с идентичностью, замыкая порочный круг.

Эмоциональная дисрегуляция и межличностный хаос

Для эффективных межличностных отношений очень полезны как стабильное чувство «Я», так и способность к спонтанности эмоционального выражения. Успешные отношения требуют также способности к саморегуляции эмоций адекватным способом, контролю импульсивного поведения и толерантности к болезненным в какой–то степени раздражителям. Понятно, что у индивидов с ПРЛ, не обладающих такими способностями, развиваются хаотические взаимоотношения. Проблемы с гневом и его выражением особенно мешают поддержанию стабильных отношений. Кроме того, о чем я ещё буду писать в главе 3, сочетание эмоциональной уязвимости и инвалидирующего окружения приводит к развитию более интенсивных и более продолжительных форм выражения отрицательных эмоций. По сути, инвалидирующее окружение обычно создаёт для индивида режим непоследовательного подкрепления, при котором выражение чрезвычайно негативного аффекта или требования помощи подкрепляются лишь время от времени. Известно, что такой режим формирует весьма устойчивое поведение. Если другие окружающие тоже совершают ошибку непоследовательного подкрепления пациента с ПРЛ — иногда уступая и, таким образом, подкрепляя чрезмерное выражение отрицательных эмоций, а иногда не делая этого, — они тем самым воссоздают условия для формирования у данного индивида пагубного для отношений поведения.

Применение биосоциальной теории для терапии пациентов с ПРЛ

Общие цели и навыки

Признание упомянутых трудностей эмоциональной регуляции, которые берут начало как в биологической организации индивида, так и в неадекватном опыте научения, предполагает, что терапия должна сосредоточиться на одинаково важных задачах: 1) облегчение эмоционального выражения и ослабление неадаптивного, зависимого от настроения поведения; 2) доверие и признание собственных эмоций, мыслей и деятельности. Терапия должна быть направлена на обучение навыкам и на изменение поведения, а также на признание способностей и особенностей поведения пациента.

Основная часть ДПТ посвящена обучению именно таким навыкам. Они разделены на четыре группы: 1) навыки, повышающие межличностную эффективность в конфликтных ситуациях, которые могут помочь в ослаблении средовых раздражителей, ассоциирующихся с отрицательными эмоциями; 2) стратегии, заимствованные из литературы о поведенческой терапии аффективных расстройств (депрессии, тревоги, страха, гнева) и посттравматического стресса, которая способствует саморегуляции индивидом нежелательных эмоций при действии фактических или воспринимаемых эмоциональных раздражителей; 3) навыки перенесения эмоционального дистресса до начала изменений; 4) навыки, заимствованные из восточной техники медитации (дзэн), — например, практика психической вовлеченности, — которые повышают способность переживать эмоции и позволяют избегать их сдерживания.

«Обвинение жертвы»

Успешная ликвидация неадаптивных, обострённых эмоциональных проявлений зависит от ряда факторов. Самое важное — формирование валидирующего окружения, которое позволит терапевту искоренить неадаптивное поведение и в то же время успокоить, ободрить и направить пациента, чтобы он смог пережить этот опыт. Данный процесс очень сложен и требует от терапевта толерантности, готовности к эмоциональной боли и гибкости. Тем не менее, при проведении лечения терапевт может предъявлять к индивиду с ПРЛ те же ожидания, что и к другим категориям пациентов. Если пациенты с ПРЛ не соответствуют этим ожиданиям, терапевт может проявлять толерантность в течение определённого периода времени. Однако по мере того, как проявления отрицательных эмоций усиливаются, терпение терапевта или готовность переносить эмоциональную боль иссякает, и тогда он уступает пациентам, наказывает их или прекращает терапию. Возможно, клиницисты с большим опытом работы с такими пациентами узнали себя в первых описаниях инвалидирующего, контролирующего окружения и семей, которые оказываются в порочном круге подкрепления и наказания индивидов с ПРЛ. Такое окружение, воссозданное в контексте терапии, становится простым продолжением тех условий, в которых индивидам приходилось проводить всю свою жизнь.

Наиболее типичная форма наказания индивидов с ПРЛ состоит в поведении, которое в целом характеризуется инвалидацией индивида и «обвинением жертвы». Исследования в сфере социальной психологии показывают, что обвинение жертв в их собственных злоключениях зависит от ряда важных факторов. Например, имеются данные, что в сходных ситуациях в целом больше склонны обвинять женщин, чем мужчин (Howard, 1984). В ходе того же исследования Дж. Говард обнаружил, что если жертва — женщина, предметом обвинений становится её характер. Однако если речь идёт о мужчине, предметом обвинения становится поведение мужчины в данной ситуации, но не его характер. Важны и другие переменные: наблюдатель должен проявлять участие к проблемам жертвы; последствия должны быть тяжёлыми (Walster, 1966); наблюдатель должен чувствовать, что не может контролировать исход ситуации (Sacks & Bugental, 1987). Таким образом, если люди неравнодушны к тому, что происходит с индивидом, хотят защитить его от страданий, однако им это не удаётся, то они склонны обвинять жертву и считать индивида виновным в своих собственных проблемах и страданиях.

Именно такая ситуация складывается при терапии большинства пограничных пациентов. Во–первых, «жертвами» становятся прежде всего женщины. Как правило, терапевт проявляет участие к страданиям пациентов. Но, с другой стороны, до сих пор очень немногим терапевтам удавалось прекратить эти страдания. Даже если терапевт уверен в том, что