Медицинская микробиология, иммунология и вирусология - Сергей Бабичев

1. Септицемии и бактериемии. Их наиболее частые возбудители – золотистый и эпидермальный стафилококки, протей, кишечная палочка, клебсиеллы, энте-

робактеры, псевдомонады, серрации, бактероиды, стрептококки (энтерококки и S. agalactiae), грибы кандида и др.

2. Гнойно-воспалительные инфекции: острые и хронические; местные с различной локализацией и генерализованные. Частота послеоперационных гнойных осложнений в разных клиниках варьирует от 2 до 20 %. Более 40 % послеоперационной летальности обусловлены внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями. Возбудители: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии, клостридии, бактероиды, фузобактерии и др. При этом гнойно-воспалительные процессы почек и мягких тканей чаще всего вызывают золотистый и эпидермальный стафилококки и грамотрицательные палочки. Острый гнойный отит – стафилококки, пневмококки, клебсиеллы и др. Послеродовый мастит – золотистый и эпидермальный стафилококки. Омфалиты – золотистый и эпидермальный стафилококки. Гнойный аппендицит – кишечная палочка, бактероиды, протей, часто в ассоциации. Острый гематогенный остеомиелит чаще всего вызывает золотистый стафилококк. Гнойные перитониты развиваются или при заносе гематогенным или лимфогенным путем возбудителей из других органов, или в результате прободения кишечника, или после оперативного вмешательства, или после ранения. Возбудителями перитонита служат кишечная палочка, протей, бактероиды, энтеробактеры, клебсиеллы, энтерококки в различных сочетаниях и часто в ассоциациях со стафилококком. Послеоперационный перитонит чаще всего вызывают госпитальные штаммы стафилококка и грамотрицательные бактерии.

3. Раневые и ожоговые инфекции. Раневые инфекции могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. В первом случае возбудители проникают в рану с ближайших соседних участков ткани. Экзогенные раневые инфекции возникают либо в результате заноса возбудителя при оперативном вмешательстве, либо на более поздних этапах лечения. Их возбудителями также нередко являются госпитальные штаммы бактерий, особенно стафилококков, которые обладают более высокими вирулентными свойствами и, как правило, множественной лекарственной устойчивостью. К раневым госпитальным инфекциям следует отнести также пуэрперальный и послеабортный сепсис, возбудителями которых служат стрептококки, стафилококки и грамотрицательные палочки как постоянно обитающие на слизистых оболочках мочеполовых путей, так и заносимые экзогенным путем.

Ожоговые инфекции чаще всего связаны с инфицированием ран стафилококками и грамотрицательными бактериями, являющимися обитателями кожи или слизистых оболочек больных, а также бактериями, содержащимися на одежде больного, медицинского персонала, в воздухе и на окружающих предметах. Причиной ожоговых инфекций нередко служат госпитальные штаммы бактерий. Ожоговые инфекции часто осложняются тяжело протекающими септицемиями.

4. Заболевания дыхательных путей. Они могут протекать в форме ринитов, фарингитов, конъюнктивитов, бронхитов, бронхиолитов, пневмоний, абсцессов и гангрены легких, атипических пневмоний и т. п. Их возбудители: риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, парамиксовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа, другие вирусы, а также пневмококки, палочка инфлюэнцы, микоплазмы, пневмоцисты и другие микроорганизмы.

5. Урогенитальные инфекции – пиелонефриты, уретриты, гломерулонефриты и др. Тяжелым осложнением этих инфекций является уросепсис. Возбудители: стрептококки различных серологических групп, стафилококки и грамотрицательные палочки (протей, синегнойная палочка, кишечная палочка и др.).

6. Острые кишечные инфекции. Они могут носить характер пищевых интоксикаций, токсикоинфекций или пищевых инфекций. Возбудителями пищевых интоксикаций служат стафилококки, продуцирующие энтеротоксины; пищевых токсикоинфекций – представители семейств Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Vibrionaceae, Bacillaceae и Streptococcaceae; пищевых инфекций – эшерихии (главным образом энтеропатогенные и энтероинвазивные, реже энтеротоксигенные кишечные палочки), шигеллы, кампилобактерии, сальмонеллы и др. Особенно часто наблюдаются внутрибольничные вспышки сальмонеллезов. Эпидемиологически их можно разделить на три группы.

1. Сальмонеллезы, обусловленные употреблением в больничных учреждениях пищевых продуктов (птицепродуктов, яиц, молочных, мясных и других продуктов), инфицированных возбудителями и не подвергшихся необходимой термической обработке.

2. Заболевания, связанные с появлением среди больных или персонала лечебного учреждения бактерионосителя и последующим заражением от него контактнобытовым путем. Распространение таких заболеваний обычно связано с инфицированием предметов обихода, окружающей среды и рук обслуживающего персонала.

3. Заболевания, связанные с пероральным употреблением жидких лекарственных препаратов. Они часто наблюдаются в родовспомогательных учреждениях и больницах для детей раннего возраста. Например, заражение сцеженного грудного молока сальмонеллами (а также другими грамотрицательными палочками и стафилококками) может стать причиной групповых заболеваний среди новорожденных. Пищевые вспышки антропонозных кишечных инфекций (эшерихиозы, дизентерия, кампилобактериозы) в больничных учреждениях обычно связаны с нарушением правил приготовления, хранения, термической обработки пищевых продуктов и с несоблюдением правил личной гигиены.

7. Посттрансфузионные инфекции и заболевания, связанные с различными диагностическими (бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия) и лечебными процедурами (гемодиализ, интубация, применение наркозной аппаратуры и пр.). Обычно они возникают в тех случаях, когда стерилизация инструментов связана с большими трудностями или когда для инъекций используют нестерильные шприцы или один шприц с заменой игл. Таким путем происходит заражение ВИЧ, вирусами гепатита В, С, D, G, TT, цитомегаловирусами, эпидермальным стафилококком и, возможно, другими возбудителями. К таким же последствиям приводит переливание донорской крови или ее препаратов, не проверенных на возможное присутствие в них соответствующих возбудителей.

8. Особую группу внутрибольничных инфекций составляют заболевания, связанные с длительным лечением антибиотиками, особенно широкого спектра действия. Они возникают как следствие нарушения баланса нормальной микрофлоры организма. Такой дисбаланс возможен в результате того, что применяемые для лечения больного антибиотики действуют не только на возбудителя соответствующего заболевания, но и подавляют жизнедеятельность чувствительных к антибиотикам представителей нормальной микрофлоры. Их место начинают занимать микроорганизмы, резистентные к данным антибиотикам, которые размножаются в большом количестве и вызывают дисбактериоз. Например, размножение антибиотикоустойчивых стафилококков может стать причиной стафилококкового колита, стафилококковой пневмонии; размножение грибов кандида – причиной местного или генерализованного кандидоза, трудно поддающегося лечению.

В иных случаях это может привести к развитию так называемых антибиотикоассоциированных колитов, например псевдомембранозного колита, возбудителем которого служит Clostridium difficile. С применением антибиотиков в клинических условиях связано еще одно важное обстоятельство, которое также способствует возникновению и распространению внутрибольничных инфекций. Именно в стационарах, где начинают впервые применять новый антибиотик (антибиотики), создаются необходимые условия для отбора устойчивых к нему штаммов бактерий, т. е. для появления нового эпидемического клона данного вида бактерий. Устойчивость к антибиотикам в большинстве случаев обеспечивается конъюгативными и неконъюгативными R-плазмидами, которые одновременно могут контролировать и синтез каких-либо факторов патогенности. Благодаря этому могут возникать клоны бактерий, обладающих множественной антибиотикоустойчивостью и более высокой вирулентностью. Возникающие таким путем новые эпидемические клоны бактерий, в том числе и условно-патогенных, начинают играть ключевую роль и в эпидемиологии данного заболевания, и в этиологии внутрибольничных инфекций, так как они приобретают мощные селективные преимущества перед теми клонами бактерий данного вида, которые такими свойствами не обладают.

Нозологические формы наиболее частых внутрибольничных инфекций и их кодовые наименования приведены в табл. 55.

Таблица 55

Внутрибольничные инфекции и их кодовые наименования