Общая психопатология - Карл Ясперс

Термином «ступор» обозначаются такие состояния, при которых больные неподвижны, ничего не говорят, не выказывают никаких внешних проявлений, понятным образом свидетельствующих о тех или иных событиях психической жизни, не реагируют ни на какие попытки вступить с ними в контакт. Больные часами стоят в углу, прячутся под одеялом, неделями лежат в постели без движения либо сидят в явно неестественной позе, слегка теребя пальцами простыню или шевеля пальцами. К числу внешних признаков ступора, несомненно, относятся следующие, весьма непохожие друг на друга состояния: (1) торможение в сочетании с беспомощностью, растерянность, наблюдаемая при многих излечимых психозах; (2) депрессивное торможение, простая остановка любых психических функций, а в самых тяжелых состояниях депрессивного ступора — также и апперцепции; (3) кататонический ступор, иногда проявляющийся как вялый ступор, иногда же — как ригидный ступор, при котором все мышцы пребывают в напряженном состоянии.

Пытаясь в связи с классическими случаями постичь кататонический симптомокомплекс психологически, мы иногда приходим к весьма интересным наблюдениям, но никогда — к однозначные выводам. Психические состояния, соответствующие кататоническому симптомокомплексу, для психиатра так же загадочны, как и для неспециалиста. Нам неизвестно, как именно чувствуют эти больные. Описания, исходящие от них самих, практически недоступны пониманию. Когда больные — только в самом начале — описывают свое состояние, они используют слова, напоминающие о понятных состояниях, знакомых нам по опыту нашей собственной жизни, но, по всей вероятности, пригодные для интерпретации лишь в качестве метафор: «Я так пассивен», «Я не могу дать то, что мне хотелось бы дать», «Я ощущаю такую сонливость» и т. д. Пытаясь описать состояния подобного рода, мы можем передать лишь наше приблизительное впечатление, ибо знание в собственном смысле нам недоступно.

Такие больные никогда не осознают собственную болезнь — при том, что они могут быть в высшей степени критичны; кроме того, в состав симптомокомплекса вовсе не обязательно должны входить бредовые идеи или галлюцинации. Объективные расстройства, негативизм, ступор или двигательное возбуждение могут быть выражены в самой высокой степени, но сам больной, по всей видимости, ничего этого не замечает. Он может ощущать какое-то изменение общего характера, чувствовать недомогание, но для отдельных явлений он находит совершенно иные объяснения, например: «Я ищу вину в себе самом», «Я не могут поверить, что это болезнь». Нечто подобное обычно отмечается в начале симптомокомплекса.

Как на начальных, так и на более поздних стадиях симптомокомплекса имеют место расстройства активности. Апперцепция, ориентировка и память при этом сохранны. Расстройства, о которых идет речь, проявляются не в связи с какими-либо простыми событиями психической жизни, а в ситуациях, когда в норме реально переживается момент активности — например, при мышлении, логически последовательном развертывании представлений, речи, движении, письме. Во всех этих случаях расстройства похожи друг на друга: вместо обычной речи наблюдается вербигерация, а вместо нормального письма — бессмысленные каракули, больной пассивно стоит на месте, внезапно прерывает движение, «застывает», прерывает речь на середине фразы, начинает говорить только после того, как все покинут помещение, и т. п. Ясно, что все это — не просто двигательные расстройства; к последним, независимо от степени их сложности, больные могут отнестись как к чему-то чуждому, имеющему чисто соматическую природу. Расстройства данного типа, безусловно, затрагивают значительно более высокие уровни психической жизни. Они несопоставимы также и с совершенно иными по своей природе апраксическими и афазическими расстройствами. Более или менее случайные, спорадические высказывания типа «я не могу» и т. п. не должны восприниматься как признаки того, что больной «осознает» собственную болезнь. Впрочем, благодаря таким высказываниям картина психического состояния делается еще более загадочной.

Относя активность на счет той личности, которая существует в данный момент времени, и противопоставляя последнюю личности в ее фундаментальном измерении (то есть личности, взятой в аспекте константных мотивов, инстинктивных влечений и т. п.), мы можем утверждать, что кататонический симптомокомплекс не затрагивает фундаментальную личность (характер как таковой) непосредственно. О фундаментальной личности можно сказать, что она поражена болезнью, которая является источником, помимо всего прочего, также и кататонического симптомокомплекса. Синдром непосредственно затрагивает только ту личность, которая существует в данный момент. Нам иногда кажется, будто фундаментальная личность просто-напросто исчезает без того, чтобы ее место заняла иная, измененная личность; заменой фундаментальной личности служат разве что чисто механические, мгновенные события, которые и составляют кататонический симптомокомплекс. Такое объяснение помогает нам понять отсутствие у больных ощущения того, что они больны (ведь фундаментальная личность, которая могла бы осознать болезнь, исчезла). Иногда ситуация выглядит так, словно психика больного превратилась в мертвый фотографический аппарат: больной видит, слышит, регистрирует и запоминает все вокруг, но не способен реагировать, принимать эмоционально окрашенную установку и действовать. При полностью сохранном сознании он словно психически парализован. Изредка он восклицает: «Я ни о чем не думаю», «У меня нет никаких мыслей», «Полное отсутствие мыслей». Впрочем, какие-то психические процессы, судя по всему, иногда продолжают происходить. Описанное ниже наблюдение не выходит за рамки повседневного опыта:

Барышня О. сидит на кровати совершенно спокойно и неприметно; она перебирает пальцами кусочек материи и время от времени поглядывает в ту сторону, где находится врач. Когда с ней заговаривают, она бросает косой взгляд, делает глубокий вдох, слегка краснеет, но ничего не отвечает и даже не шевелит губами. Это длится неделями. Затем ей показывают письмо ее матери врачу и зачитывают это письмо вслух. По всему видно, что письмо ее интересует, что она внимательно слушает; тем не менее она продолжает молчать. Она не отвечает на вопрос о том, не хочется ли ей самой что-нибудь написать матери; но одновременно по ее щекам текут слезы, которые она совершенно естественно смахивает платком. Спустя пять минут возвращается прежняя картина: она поигрывает кусочком материи и время от времени без всякого выражения поглядывает по сторонам.

Больная с похожим ступором не реагирует ни на какие события, в том числе и на посещение родителей. Но после ухода родителей она начинает горько плакать. Все эти наблюдения (экспрессивные движения, краска на лице, глубокие вздохи и т. п.) свидетельствуют о следующем: помимо случаев, когда никакие изменения на уровне сопровождающих соматических явлений не обнаруживаются, существуют и другие случаи, когда психические раздражения приводят к быстрым колебаниям кровяного давления или других соматических процессов.

Интенсивность кататонических симптомокомплексов варьирует в весьма широких пределах. Когда их интенсивность невелика, больные не могут ничего довести до конца, не встают с постели, беспрерывно расчесывают волосы, механически повторяют однажды начатое действие, бессмысленно глядят в одну точку и т. д. Эти симптомы не всегда удается легко отличить от внешне похожих и значительно более распространенных явлений невротического и депрессивного характера, равно как и от симптомов, сопровождающих органические поражения мозга. Отличие от депрессивных симптомов состоит, пожалуй, лишь в том, что при кататоническом симптомокомплексе поначалу не бывает никакого торможения. При более тяжелых состояниях продуцируется типичная скачка идей, утрачивающая всякую связность и внешние признаки последовательности. В наиболее тяжелых случаях мы сталкиваемся с картиной абсолютно бессмысленного двигательного возбуждения («буйства», Tobsucht) или абсолютно ригидного и недоступного контакту ступора.

Следующее описание, осуществленное самим больным, указывает на разновидность субъективного переживания, характерную для типичного кататонического возбуждения:

«Мое настроение во время возбуждения нельзя назвать гневом; вообще говоря, никакого особого настроения не было, а было лишь чисто животное наслаждение от движения. Это была далеко не злобная возбужденность наподобие той, которую испытываешь, когда хочешь кого-то убить; на самом деле это было что-то вполне безвредное, но импульс оказался настолько неодолим, настолько силен, что я не смог удержаться от прыжков. Я могу сравнить это только с дикой лошадью… Что касается моей памяти во время возбуждения, то она, в общем, была вполне хорошей, но обычно она не возвращалась к исходному пункту. Вы словно пробуждаетесь под воздействием внешних раздражителей — скажем, таких, как холодный пол, — и возвращаетесь к реальной ситуации. При этом вы нормально ориентируетесь и видите все вокруг себя; но вы этого не замечаете и самозабвенно предаетесь возбуждению. Вы полностью игнорируете других людей, хотя прекрасно видите и слышите их. Впрочем, вы следите за тем, чтобы не упасть… Когда вас останавливают или укладывают в постель, вы от неожиданности изумляетесь, чувствуете себя оскорбленным, защищаетесь. Двигательный эквивалент разряжается уже не в прыжках, а в нанесении ударов направо и налево; но это вовсе не указывает на раздражение… Ваши мысли ни на чем не сосредоточены. Иногда, когда к вам возвращается рассудок, вы это непосредственно осознаете. Но так происходит не всегда! Вы замечаете, что не можете построить простое предложение… Бывало, что время казалось мне полностью распавшимся… При этом я никогда не испытывал ощущения беспомощности или недостаточности; я не видел непорядка в самом себе, а видел только хаос, начавшийся вне меня, вот что это было… Я не испытывал страха. Я вспоминаю прыжки кувырком в бане, шум… Я вспоминаю также долгие речи, которые я часто произносил по вечерам, но не могу вспомнить, что же я говорил; подробности совершенно выпали из моей памяти… Мои мысли совершенно бессвязны; все мысли настолько смутны, неопределенны, расплывчаты…» По поводу своей ригидности: «мышцы напряглись не сами по себе; это я напрягал их изо всех сил» (Kronfeld).