Эксперимент в хирургии - Владимир Кованов

Много лет назад ученые-медики, так же как и неученые и немедики, делили органы человеческого тела на две категори: аристократические, возвышенные (к ним относили, конечно, мозг, сердце, легкие, печень, почки и половые железы) и плебейские, или низменные, к которым принадлежали органы пищеварения (за исключением печени). Как ни странно, подобное деление и по сей день влияет на интенсивность изучения различных органов, на направленность исследований: сознательно или нет, предпочтение до сих пор отдавалось «аристократическим» органам. Это отразилось на развитии пересадки органов пищеварения (кроме печени), которая остается на задворках клинической трансплантологии, несмотря на остроту нужды в пересадке таких органов, как кишечник и поджелудочная железа. Для пересадки желудка и пищевода острых или особых показаний нет, поскольку современная реконструктивная хирургия удовлетворительно решает вопрос о замещении пищевода петлями тонкой и толстой кишки, а желудок вовсе не восстанавливают после частичного или полного удаления. Что касается пересадки слюнных желез, то о них практически не думают, хотя отдельные экспериментаторы проводили подсадку их фрагментов без восстановления кровоснабжения хирургическим путем (имплантацию) с исследовательскими целями и получили интересные данные об эндокринных функциях этих органов.

Итак, наиболее реальны в настоящее время - пересадки кишечника и поджелудочной железы.

Показания к такому виду хирургических вмешательств остры и трагичны.

Например, «брюшная жаба», или инфаркт кишечника. Больного или больную привозят в больницу с резчайшими болями в животе, иногда доводящими их до шока. Живот вздут, болезненен, тверд как доска, что свидетельствует о наличии «мышечной защиты», то есть о развитии перитонита. Оперируют. Находят «черные», реже «белые» кишки, в которых кровь не циркулирует вследствие закупорки (тромбоза) главных кровеносных сосудов (если закрыта артерия, то кишечник бледен, если затруднен венозный отток, то кишечник темно-багровый, вздутый) или в результате сосудистого спазма, массивного перекрута брыжейки кишки.

Когда такое состояние продолжается дольше 1 - 2 часов, даже если удается восстановить потом нормальное кровообращение в кишечнике, больной обречен: развивается так называемый эндотоксический шок, связанный с нарушением микроциркуляции в стенке кишки, и разрушение защитных свойств кишечного барьера; в просвет кишки просачивается кровь, а из нее всасываются продукты распада тканей и микробные токсины. Через 5-10 часов больной погибает при явлениях «кровавого поноса». На вскрытии кишечник внешне выглядит нормально, а на самом деле...

Если хирурги произведут резекцию (удаление) пораженной кишки, то больной все равно долго не выживет, и те месяцы, которые предстоят ему, будут мучительными из-за расстройств всех видов обмена веществ в результате недостаточности переваривания.

Существуют еще заболевания такие, как болезни Крона, Гарднера, спру, целиакия, при которых поражается весь кишечник (язвами, полипами и др.), что ведет к медленному угасанию больных по той же причине недостаточности пищеварения.

Помочь кардинально подобным больным могла бы только замена пораженного органа здоровым, то есть пересадка кишечника. Это врачи давно поняли. Уже в 1902 году А. Каррель, французский естествоиспытатель, попытался пересадить кишечную петлю от одного животного к другому и восстановить кровоснабжение ее с помощью знаменитого шва сосудов, но потерпел неудачу. В 40-х годах советский исследователь В. Демихов также произвел пересадку тонкой кишки от одной собаки к другой. Технически операция как бы удалась, но животные погибли через несколько часов.

Лишь в 1957 году разобрались в главной причине первых неудач. Американские ученые Лиллехей и Лонгербим показали, что при пересадке кишечника возникает та же ситуация, что и у больных с расстройством кишечного кровообращения: после 60 минут полного выключения тонкой кишки из кровообращения при комнатной температуре развиваются необратимые изменения в стенке органа, что ведет к возникновению «эндотоксического шока». Но что удивительно: искали долга и упорно специфический токсин, пытались его выделить в чистом виде и не смогли ни у нас, ни за рубежом.

Но Лиллехей все-таки успешно провел операции аутои аллотрансплантации всей тонкой кишки. Его данные были проверены в разных лабораториях многих стран, в том числе в Лаборатории пересадки органов и тканей АМН СССР (в 1963-1965 годах). Это позволило усовершенствовать технику пересадки тонкой кишки, разработать разные ее модели: сегментарную и тотальную пересадки, ортотопически (на место) или гетеротопически (в другую часть организма: на шею, в полость таза).

Но тогда возникли новые проблемы. Самая острая из них - биологический конфликт, связанный с индивидуальностью белков каждого организма и несовместимостью их внутри видов и между видами. Тканевая несовместимость ведет к реакции отторжения трансплантата, выгнаиванию его из организма реципиента. Однако при пересадке тонкой кишки биологический конфликт проявляется двояко. Если пересаженный сегмент невелик и не содержит лимфатических узлов, то развивается обычная реакция отторжения с отторжением трансплантата через 10-15 дней после операции. Если пересаживается вся тонкая кишка или достаточно длинный сегмент ее вместе с лимфатическими узлами, то возникает так называемая «реакция трансплантата против реципиента»; исход ее - гибель самого реципиента через 5-9 дней после операции при внешне нормальном трансплантате. При пересадке кишечника бывает как бы уравновешивание этих двух процессов - борьба реципиента против трансплантата и борьба трансплантата против реципиента - и без всяких дополнительных вмешательств со стороны экспериментатора продлевается жизнь трансплантата и реципиента иногда до значительных сроков (года и более). Однако это является исключением.

Поэтому внимание ученых сосредоточилось, как и при пересадке других органов, на поиске путей активных вмешательств в иммунные процессы, реализующие борьбу органов к организмов с чужеродным белком. Применялись стандартные средства: рентгеновское облучение (общее и местное), иммунодепрессивные гормоны и антиметаболиты, такие, как преднизолон, азатиоприн, новые иммуномодуляторы (циклоспорин, пен-тагастрин и пр.). В эксперименте достигнуты определенные успехи, продление жизни реципиента и трансплантата до 6-9 месяцев, но не более, особенно когда речь идет о взрослом органе, пересаженном на сосудистой ножке, то есть с хирургическим восстановлением кровоснабжения. Если пересаживали органы плода, то с пентагастрином, и тогда отдельные результаты были еще лучше (вплоть до постоянного приживления). Но далеко не во всех случаях. Что касается взрослых органов, то в отдаленные сроки после операции всегда отмечалась потеря функции трансплантата и значительные изменения его структуры, вплоть до замещения большей части его соединительной (рубцовой) тканью. Дело в том, что за исключением циклоспорина и пентагастрина все другие препараты и методы воздействия не безразличны для самой кишки. Они вызывают язвы и атрофию (гибель) ее слизистой оболочки, то есть самой функционально важной части органа. Поэтому продолжается поиск таких воздействий на кишечный трансплантат и на реципиента, которые гарантировали бы сохранение функциональной активности обоих.

Был момент, однако, в конце 60-х годов, когда, несмотря на все это, ученые (Келли, Лиллехей, Оливье, Престон) сочли возможным перенесение результатов экспериментов в клинику и произвели пересадку кишечника у 7-9 больных. Технически все операции были удачными, но максимальный срок жизни пациентов не превысил 2 месяцев.

Изучение описания этих случаев показало одну общую черту: у всех больных пересаженный кишечник работал как будто очень интенсивно, «на износ», но в конце концов погибал, и его удаляли (иногда слишком поздно, после того, как он успел необратимо «отравить» организм) или сам реципиент умирал до полного отторжения трансплантата. Однако дело здесь не сводилось лишь к неудаче в борьбе с тканевой несовместимостью: имели место также некоторые малоизученные особенности функции пересаженной кишки.

Дело в том, что исследования с аутотрансплантацией кишечника, когда орган удаляется, затем помещается обратно на свое место к прежнему своему хозяину и тем самым исключается влияние тканевой несовместимости, показали, что в отличие от других пересаженных органов (почек, сердца, печени) кишечный трансплантат не восстанавливает свою функцию после восстановления в нем кровотока. Функция пересаженной кишки претерпевает существенные изменения, способные сами по себе привести к гибели реципиента. Суть этих изменений такова: меняется ритм кишечной моторики, повышается тонус кишечной мускулатуры, что ускоряет прохождение пищи через кишечник и препятствует процессам переваривания ее и всасывания. Толстая кишка ускоренно эвакуирует поступающую к ней плохо переваренную пищу, животные катастрофически худеют и погибают в первые 2-3 недели после операции, если не принять специальных мер. Виновным в таком положении оказалось отсутствие координации различных процессов, составляющих процесс пищеварения и всасывания. Эту координацию в нормальных условиях осуществляет центральная нервная система, а после пересадки органов все связи между трансплантатом и центральной нервной системой прерваны. Они полностью не восстанавливаются сами после пересадки тонкой кишки. Несмотря на то, что организм при специально приобретенном режиме питания может как-то приспосабливаться к создавшейся ситуации, все же полного восстановления веса и внешнего лоска собак не наступает даже через 5 лет вследствие расстройства пищеварения в пересаженной кишке.