Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

class="p1">Длительность лечения в среднем составляет 10 сут, при осложнении со стороны ЦНС – до 30 дней. После выписки из стационара назначают диспансерное наблюдение неврологом до полного восстановления трудоспособности и регресса неврологических симптомов.

Осложнения наблюдаются в основном со стороны центральной и периферической нервной системы в виде очаговых и общеневрологических проявлений.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на уничтожение комаров, обезвреживание мест их выплода, использование индивидуальных средств защиты от комаров. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

13.1.6. Лихорадка денге

Лихорадка денге (син.: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острое вирусное трансмиссивное заболевание, протекающее с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией, а некоторые варианты болезни – с геморрагическим синдромом.

Исторические сведения. Заболевание описано во время эпидемической вспышки в 1954 г. в Маниле, а в последующие годы регистрировалось в различных странах Южной и Юго-Восточной Азии (Филиппины, Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Таиланд, Малайзия, Бирма, Индия, острова Тихого океана).

Этиология. Вирус денге относится к семейству Togaviridae, роду Flavivirus, это арбовирус антигенной группы В, РНК-содержащий вирус, диаметр вириона – 40 – 45 нм. Выделены 4 серотипа вируса денге, различных в антигенном отношении. Вирус денге имеет антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского и западнонильского энцефалитов. Вирус размножается на культурах тканей и клетках почек обезьян, хомяков. В сыворотке крови больных вирус сохраняется при комнатной температуре до 2 мес., а высушенный – до 5 лет.

Эпидемиология. В мире ежегодно регистрируется около 100 млн случаев лихорадки денге, наиболее часто она встречается в странах тропических районов: на полуостровах Индостана, в Юго-Восточной Азии, Южном Китае, Тайване, на островах Тихого океана, Карибах (исключая Каймановы острова), в Мексике, странах Африки, Центральной и Южной Америки. За последние два десятилетия наблюдается повышение заболеваемости лихорадкой денге в различных регионах: КНР, Вьетнам, Индонезия, Таиланд, Куба. На Кубе во время вспышки 1981 г. лихорадкой денге переболели почти 350 тыс. человек (при летальности 1,6 %). Причины подъема заболеваемости остаются невыясненными.

Геморрагическая форма лихорадки денге регистрируется преимущественно среди местных жителей эндемичных районов Юго-Восточной Азии, как правило, у детей в возрасте от 2 до 13 лет. Классическая форма распространена в Африке, Америке, Азии.

Источником вируса денге являются больной человек, обезьяны и, возможно, летучие мыши. Человеку передают инфекцию комары Aedes aegypti, обезьянам – A. albopictus. Комар A. aegypti через 8 – 12 дней после питания кровью больного человека становится заразным, сохраняя вирус до 3 мес. и более. Так как вирус способен развиваться в теле комара при температуре воздуха не ниже 22 °C, лихорадка денге распространена в тропических и субтропических районах от 42° с. ш. до 40° ю. ш.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус проникает в организм человека через кожу при укусе зараженного комара. На месте ворот инфекции через 3 – 5 дней формируется первичный аффект – ограниченное воспаление, где и происходит репликация и накопление вируса. После этого вирус поступает в кровь, вирусемия продолжается до 3 – 5-го дня лихорадочного периода.

Лихорадка денге протекает в классической и геморрагической формах. Строгой зависимости между типом вируса и клинической картиной нет. Геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге могут вызывать все четыре серотипа вируса.

При первичной инфекции любым типом вируса возникает классическая форма денге. Благодаря отсутствию сенсибилизации вновь прибывающие в эндемический очаг заболевают только классической формой денге. Геморрагическая форма развивается лишь у местных жителей (Казанцев А. П., 2000).

При геморрагической форме поражаются преимущественно мелкие сосуды, развивается набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. Именно поражение сосудов и нарушение агрегатного состояния крови приводят к развитию распространенных геморрагических явлений, вплоть до множественных кровоизлияний в эндо- и перикард, плевру, брюшину, слизистые оболочки желудка и кишечника, в головной мозг при тяжелом течении болезни.

Токсическое действие, развивающееся в результате инфекционного процесса, обусловливает дегенеративные изменения в печени, почках, миокарде.

После перенесенного заболевания формируется иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания до 2 лет, но он типоспецифичен, поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другим серотипом, через 2 – 3 мес.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 3 – 15 дней, чаще 5 – 7 дней.

Начало заболевания обычно острое, чаще среди полного здоровья появляются озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике, суставах, повышается температура тела. Лихорадка быстро достигает 39 – 40 °C, на ее фоне отмечаются резкая адинамия, анорексия, тошнота, головокружение, бессонница. Лицо больных гиперемировано, пастозно, склеры инъецированы. Клиническая картина зависит от варианта болезни.

Классическая лихорадка денге протекает обычно благоприятно, хотя примерно в 1 % случаев может развиваться коматозное состояние с остановкой дыхания. В клинической картине ведущими симптомами являются лихорадка, интоксикация, за счет которой со 2 – 3-го дня развивается брадикардия до 40 уд./мин, значительная лейкопения с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопения.

Характерные проявления болезни – выраженные артралгия, миалгия и мышечная ригидность затрудняют передвижение больных. В большинстве случаев у больных увеличиваются периферические лимфатические узлы.

Обычно к концу 3-х суток температура тела критически падает, держится на нормальных или субфебрильных величинах 1 – 3 дня, затем снова повышается на 2 – 3 дня, и появляются основные симптомы болезни. Затем температура тела нормализуется, общая продолжительность лихорадки – 2 – 9 дней.

Характерный симптом лихорадки денге – сыпь, которая может появиться иногда во время первой лихорадочной волны, но чаще при втором повышении температуры тела, а иногда и позже, уже в период апирексии после второй волны. Сыпь полиморфна, чаще папулезная (кореподобная), но может быть петехиальной, скарлатиноподобной, уртикарной. Как правило, сыпь обильная, зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности, оставляет после себя шелушение. Сыпь сохраняется в течение 3 – 7 дней. Нередко заболевание протекает без сыпи. Геморрагический синдром наблюдается у 1 – 2 % больных.

Геморрагическая лихорадка денге (филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, сингапурская геморрагическая лихорадка) имеет более тяжелое течение. Начальный период в общем сохраняет черты классического варианта болезни, но в отличие от последнего миалгия, артралгия и боли в костях возникают редко. Длится начальный период 2 – 4 дня.

В период разгара состояние больного быстро ухудшается, нарастает слабость. Согласно рекомендациям ВОЗ клинически геморрагическую форму лихорадки денге классифицируют на 4 степени тяжести.

Степень I. Лихорадка, симптомы общей интоксикации, появление кровоизлияний в локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута («проба жгута»), в крови – тромбоцитопения и сгущение крови.

Степень II. Имеются все проявления, характерные для степени I, кроме того, спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные), при исследовании крови – более выраженные гемоконцентрация и тромбоцитопения.

Степень III. Клинические проявления степени II в сочетании с циркуляторной недостаточностью, возбуждением. Лабораторно