Общая психопатология - Карл Ясперс

Типологии возможны везде, где ведется поиск целостностей. Существуют типы умственных способностей и слабоумия, характерологические типы, типы телосложения (они выражаются как в морфологическом, так и в физиогномическом строении), типы клинических картин болезни и т. п. Все они суть попытки схематизировать идею каждой данной целостности.

Но мы имеем в виду нечто существенно большее, нежели нескончаемое установление разнообразных типов. Ценность типов определяется их близостью к реальности. Этой реальностью должен быть человек как целостное биологическое событие. Следовательно, мы должны иметь в виду по возможности широкие биологические горизонты, включающие историю онтогенетического и филогенетического развития и наследственность. Чтобы постичь то целое, на основании которого можно было бы объяснить индивидуальные отличия, мы должны связать все со всем (устанавливая при этом количественные корреляции): соматические аспекты должны быть охвачены в их совокупном анатомо-физиологическом и морфологическом смысле, а при рассмотрении психических аспектов должны быть сведены воедино типы переживания, показатели способностей, характерологические особенности. Нельзя не отметить, что при этом существует опасность ошибочной абсолютизации той или иной частной области, в которой, возможно, будет осуществляться исследование; эта опасность обусловливается потребностью в обобщающем взгляде на целое. Но поскольку любое частное исследование, будучи приложено к реальности, неизбежно вновь выявит свою частную природу, целостность так и останется лишь идеей. Именно благодаря такой идее исследования Крепелина, Кречмера, Конрада оказались столь значимыми для нашей науки. Что касается критики, то она нужна, дабы дополнительно утвердить истинность идей перед лицом их неверного понимания.

(з) Психограмма

Универсальный технический метод постижения человека в его целостности заключается в сборе всего доступного материала и исследовании человека со всех возможных точек зрения. Наиболее поверхностная процедура — удостовериться в существовании целостности, как если бы она была простым скоплением элементов. Процесс включения все новых и новых фактов в единую, изначально упорядоченную схему называется составлением психограммы. Единственная задача этого метода — напоминать, с помощью всеохватывающей (по возможности) схемы, о необходимости для исследователя не упускать из виду что бы то ни было.

Только собрав воедино весь психографический материал, мы можем приступить к методичному и наглядному конструированию относительных целостностей, каковыми являются: биография как пластичное представление данного неповторимого индивида в контексте целостного течения его жизни; типология как ряд специфических форм (гештальтов), на основании которых постигаются эйдологически существенные показатели (пол, конституция, раса и т. п.); история болезни, представленная в унифицированной для данной болезни форме.

Глава 12. Синтез картин болезни (нозология).

Общая психопатология

Карл Ясперс

Как правило, психопатология вначале имеет дело с отдельными, изолированными явлениями — такими, как галлюцинации, скачка идей, бредовые идеи. Мы мыслим эти явления по отдельности, а затем задаемся вопросом о том, что они могут иметь общего — например, при какой болезни они выступают совместно? Но в действительности каждое из них, будучи обнаружено в связи с различными болезнями, выказывает множество разнообразных нюансов. Последние состоят не только в большей или меньшей степени развития, но и — при равной степени развития — в характере тех изменений, которым подвергаются события психической жизни и которые проистекают отчасти из различий между отдельными индивидами, отчасти же — из психических изменений самого общего характера. Во многих случаях мы скорее чувствуем эти нюансы, нежели можем их внятно сформулировать. Если бы психические явления были структурами, лишенными гибкости и во всех случаях поддающимися однозначной идентификации, каждую отдельно взятую нозологическую единицу уместно было бы рассматривать как мозаичную картину, составленную из множества элементов, — причем в составе различных «мозаик» обнаруживались бы одни и те же элементы. Нам оставалось бы только снабдить эти, в общем одинаковые элементы определенными наименованиями, выяснить, при какой болезни тот или иной элемент обнаруживается особенно часто, и поставить диагноз путем суммирования частотных показателей для всех элементов. Этот «мозаичный» метод (нередко используемый в рудиментарной форме) ложен, поскольку превращает психопатологическое исследование и диагноз в нечто сугубо механическое и приводит любые выявленные в процессе анализа данные к безнадежно «застывшему» состоянию. Многие начинающие исследователи выказывают склонность именно к этому методу, ибо он относительно понятен и ему легко научиться. Целые учебники — например, учебник Циэна (Ziehen) — обязаны ему своей популярностью и одновременно безжизненностью. Очень важно устоять перед соблазном этой слишком легко дающейся простоты и постараться вместо предназначенного для механической зубрежки перечня симптомов разнообразить и дифференцировать точки зрения.

В предыдущих главах мы, как кажется, охватили все точки зрения и указали на все их возможности. Рассуждая аналитически, мы могли бы удовлетвориться теми методами, которые нам удалось узнать. Но с незапамятных времен самым важным для клиницистов был вопрос о том, каким именно образом сочетаются отдельные симптомы в каждом отдельном случае! С какой именно болезнью — иначе говоря, с какой нозологической единицей — мы имеем дело? Какие вообще существуют нозологические единицы? Будучи аналитиком, психиатр, так сказать, «расщепляет» каждый отдельный случай по всем возможным направлениям; но будучи в то же время клиницистом, он хочет поставить диагноз. Любые явления суть для него симптомы болезней. Конкретная нозологическая единица имеет свои симптомы; эти симптомы ожидаемы и дают возможность прийти к определенному выводу относительно того, какая именно болезнь кроется за ними. Итак, самое главное — узнать, что кроется за симптомами.

§1. Исследование, руководствующееся идеей нозологической единицы

На вопрос о том, что такое нозологическая единица в психиатрии, существует два принципиально различных ответа; надо сказать, что ответы эти были известны еще в древности.

Один из них исходит из учения о едином психозе: в психопатологии вообще нет нозологических единиц, а есть только бесчисленные, повсюду и во всех направлениях смешивающиеся друг с другом разновидности безумия с текучими, неотчетливыми дифференциальными признаками. Различные формы безумия классифицируются только как типичные последовательности состояний. Так, согласно одной из точек зрения, любая душевная болезнь начинается как меланхолия, затем переходит в стадию буйного помешательства, после которой наступает бредовое помешательство и, наконец, слабоумие; в противовес этой точке зрения было разработано учение об «исходной» («оригинальной») паранойе.

Второй ответ исходит из представления, согласно которому основная задача психиатрии состоит в обнаружении естественных нозологических единиц, которые принципиально отличаются друг от друга, характеризуются различной симптоматикой, различным течением, различными причинами и соматическими проявлениями и не могут переходить друг в друга.

Представители двух направлений всячески демонстрировали презрительное отношение друг к другу и непоколебимую убежденность в провале любых попыток, предпринимаемых идейными противниками. Судя по всему, борьба между этими двумя противостоящими точками зрения все еще не окончена; в позиции каждой из сторон содержится нечто ценное, и вместо того чтобы враждовать, они могли бы успешно дополнить друг друга. Вместо того чтобы принимать на веру ту или иную одностороннюю формулировку, нам следовало бы взяться за решение сложной задачи, а именно — попытаться понять смысл реально осуществленных попыток синтетической интерпретации болезней и отделить ядро реальных результатов от скорлупы бездоказательных утверждений.

Принципиально важно то обстоятельство, что психические болезни весьма многообразны. С одной стороны, многообразию известных причин и формирующих моментов явно не может соответствовать расплывчатая масса по существу одинаковых клинических картин. Было бы правильнее сказать, что огромное большинство случаев соответствует определенным клиническим типам, тогда как переходные и атипичные, не поддающиеся классификации случаи относительно малочисленны. Но с другой стороны, такие неклассифицируемые случаи, безусловно, существуют; более того, они настолько впечатляющи и удивительны, что побудили современного специалиста по генетике, сторонника однозначно определенных нозологических единиц, заявить следующее: «Больной шизофренией наряду с полным шизофреническим генотипом вполне может быть наделен побочной предрасположенностью (Teilanlage) к маниакально-депрессивному психозу или эпилепсии; столь же возможна и прямо противоположная ситуация… Я даже думаю, что один и тот же индивид может сначала заболеть эпилепсией, затем шизофренией и, наконец, маниакально-депрессивным психозом. Современная генетика не дает нам повода предполагать, что наследственные психозы непременно должны исключать друг друга… Против мнения о несовместимости различных наследственных психозов свидетельствует наблюдение, согласно которому вдобавок к чрезвычайно распространенным их сочетаниям в рамках одной семьи (даже среди братьев и сестер) существует множество атипичных случаев шизофрении, циклотимии и эпилепсии, а также ряд случаев, диагностируемых с трудом и известных под общим названием „смешанных психозов» („Mischpsychosen»)» (Luxenburger).