Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

исключительное значение имеют принципы, лежащие в основе мониторинга эпидемии. В нашей стране по инициативе В. И. Покровского в 1989 г. были созданы центры по профилактике и борьбе со СПИДом, что позволило усовершенствовать регистрацию инфицированных и организовать меры борьбы с эпидемией.

В России эпидемия ВИЧ-инфекции продолжается. За последние 5 лет число инфицированных увеличилось с 370 до 703 тыс., в 2011 г. ежедневно вновь выявляли 170 инфицированных лиц, в 2012 г. – уже 190 человек.

По разным методам оценки, реальное число ВИЧ-инфицированных может составлять от 950 тыс. до 1 млн 300 тыс. человек. При этом, если раньше большинство заражалось при употреблении наркотиков, в последние годы в половине случаев заражение происходит половым путем при гетеросексуальных контактах, 1,5 % – при гомосексуальных контактах. В то же время удалось снизить передачу болезни от матери к ребенку, что достигнуто благодаря своевременному обследованию беременных женщин и другим мерам.

Патогенез. До настоящего времени нет единой точки зрения, которая раскрывала бы особенности патогенеза заболевания. Недостаточно ясным является пусковой и основной факторы в развитии иммунодефицита и почему человеческий организм так долго сопротивляется ВИЧ-инфекции. Тем не менее установлено, что инфекционный процесс при заражении ВИЧ носит последовательный, фазовый характер:

– связывание вириона с поверхностью клетки, рецепция вируса;

– слияние мембран вируса и клетки, проникновение вируса внутрь клетки;

– высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса;

– синтез провирусной ДНК по матрице геномной РНК вируса;

– интеграция генома провируса в геном клетки;

– активация процесса транскрипции с ДНК провируса, трансляция белков вируса;

– активная репликация вируса, т. е. продукция всех компонентов вируса и формирование из них зрелых дочерних вирионов;

– высвобождение вирионов и отдельных белков ВИЧ из клетки-хозяина во внешнюю среду и беспрепятственное заражение других клеток. Цитопатогенные эффекты ВИЧ.

Рецептором для ВИЧ является дифференцировочный антиген СD4 (гликопротеид, по своему строению схожий с определенными участками иммуноглобулинов), а также неспецифические, не зависящие от наличия CD4 компоненты. Помимо основного рецептора для ВИЧ имеется еще ряд корецепторов, в частности хемокиновые рецепторы, необходимые для проникновения ВИЧ в клетку. Всего у человека выделено около 40 подобных белков, их подразделили на αи β-хемокины. Открыты корецепторы для ВИЧ, получившие название CXCR4 и CCR5, при этом лица, имеющие мутации в рецепторе CCR5 и длительно контактирующие с ВИЧ-инфицированными, не заражаются.

ВИЧ может поражать следующие клетки организма человека:

– Т-лимфоциты и макрофаги (кровь);

– клетки Лангерганса (кожа);

– фолликулярные дендритные клетки (лимфатические узлы);

– альвеолярные макрофаги (легкие);

– эпителиальные клетки (толстая кишка, почки);

– клетки шейки матки;

– клетки олигодендроглии (мозг).

Попадая в организм человека через слизистые оболочки или непосредственно в кровь, ВИЧ проникает в лимфоидные клетки Лангерганса, которые локализуются в слизистой оболочке и в коже, затем инфицирует макрофаги и CD4+-лимфоциты (Т-хелперы), с которыми вирус распространяется по всему организму. Клетками-мишенями ВИЧ являются Т-лимфоциты, дендритные лимфоциты и клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, эозинофилы, мегакариоциты, тимоциты, некоторые клоны В-лимфоцитов, клетки нервной системы (нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги), содержащие на своей мембране рецептор СD4, к которому имеет большое сродство вирусный эпимембранный гликопротеин gp120 (ВИЧ-1) и gp105 (ВИЧ-2). Помимо клеток, на мембране которых имеется CD4, ВИЧ также может проникать в М-клетки слизистой оболочки прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды, не имеющие CD4.

Высокая плотность CD4 на поверхности Т-хелперов определяет их преимущественное поражение при ВИЧ-инфекции. При выраженной вирусной нагрузке на плазму количество инфицированных клеток в крови и интенсивность их гибели возрастает. От момента инфицирования до терминальной стадии СПИДа содержание CD4-лимфоцитов уменьшается более чем в 20 раз.

Плотность рецепторов на Т-хелперах – величина непостоянная, она зависит от функционального состояния клетки и при активации ее возрастает. Поэтому неактивированные CD4+-лимфоциты более устойчивы к вирусу. Иными словами, одни субпопуляции CD4+-лимфоцитов лучше обеспечивают рецепцию ВИЧ по сравнению с другими.

В цитоплазме клетки-мишени информация с вирусной РНК переписывается на ДНК с помощью обратной транскриптазы с образованием в конечном счете промежуточной двухнитевой линейчатой ДНК, которая транспортируется в ядро клетки, превращаясь в ДНК-провирус. Интеграция осуществляется под влиянием фермента интегразы.

ДНК-провирус выполняет функцию матрицы для синтеза информационной РНК. С последней транслируются вирусные белки и транскрибируется полноразмерная геномная РНК для новых вирионов. D. Ho (1996) приводит следующую динамику жизненного цикла ВИЧ (табл. 34).

Таблица 34

Клеточная и вирусная динамика ВИЧ

Нарушение функций Т-хелперов и цитопатическое действие вируса на CD8-клетки (субпопуляция Т-клеток, подразделяемая на регуляторные – супрессоры и эффекторные – цитотоксические Т-лимфоциты) обусловливают развитие вторичных инфекций и СПИД-ассоциированных опухолей, вызванных в основном вирусами с онкогенным потенциалом.

Репликация ВИЧ идет и в моноцитах/макрофагах, но с умеренной интенсивностью, при этом вирионы, выходя из этих клеток, не оказывают цитонекротического действия, но клетки претерпевают значительные ультраструктурные изменения, с чем связывают и пониженную бактерицидную активность, и способности к хемотаксису моноцитов и макрофагов, и ослабление взаимодействия их рецепторов с Fс-фрагментами иммуноглобулинов.

Происходят изменения под влиянием ВИЧ и В-лимфоцитов: на фоне активной секреции антител они проявляют слабую реакцию на митогeны и на неоантигены. В итоге, несмотря на гипергаммаглобулинемию, функциональное состояние В-системы иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией снижено.

Помимо иммунной системы в патологический процесс под влиянием ВИЧ вовлекается ЦНС. Вирус инфицирует нейроны, астроциты, микроглиальные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, фибробластоподобные клетки мозга. Хотя прямого цитопатогенного эффекта ВИЧ на эти клетки не оказывает, тем не менее развивается патологический процесс, проявляющийся деменцией и другими неврологическими нарушениями, что, как полагают, связано с нейротоксическим действием gp120 и появлением аутоантител против антигенов мозговой ткани. Все эти патологические процессы определяют клинику ВИЧинфекции.

Классификация. Уже через год после появления заболевания было сформулировано определение болезни, основанное на клинических проявлениях, выявленных у больных гомосексуалистов. Клиническую картину определяли проявления ряда заболеваний, вызванных условнопатогенными возбудителями, что указывало на дефект в иммунной системе, лежащий в основе болезни в целом. В 1985 г. определение болезни было пересмотрено. Тогда же эксперты ВОЗ для экономически слаборазвитых стран, не имеющих возможности широко внедрить этиологическую расшифровку болезни, разработали клинические критерии для постановки диагноза. Они включали: а) большие признаки: «необоснованная» потеря массы тела > 10 % от исходной; хроническая диарея в течение > 1 мес.; длительная лихорадка в течение > 1 мес. (постоянная или интермиттирующая); б) малые признаки: упорный кашель > 1 мес., генерализованный зудящий дерматит, herpes zoster в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая, или диссеминированная, герпетическая инфекция (herpes simplex), генерализованная лимфаденопатия.

В 1987 г. в классификацию были внесены очередные изменения, к этому времени уже четко было определено, что заболевания, вызванные условно-патогенными возбудителями, ассоциируются с последней фазой болезни – стадией СПИДа. Были определены СПИД-ассоциируемые заболевания, позволяющие ставить диагноз СПИДа (именно стадии СПИДа) без лабораторного подтверждения (табл. 35). Сегодня, когда диагноз ВИЧ-инфекции базируется