Геморрагические лихорадки у туристов и мигрантов (медицина путешествий) - Г. Гришанова

Литература

Инфекции, на которые распространяются международные медико-санитарные правила: в 2 ч. Ч. II: Геморрагические лихорадки: уч. пос. для врачей / В. В. Нечаев, В. В. Васильев, А. Н. Коваленко [и др.]; под ред. Ю. В. Лобзина. – СПб., 2013. – 93 с.

Чен М. Глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в ХХI веке: Доклад о состоянии здравоохранения в мире / ВОЗ. – Женева, 2007. – 72 с.

Шкарин В. В., Ковалишена О. В. Новые инфекции: систематизация, проблемы, перспективы. – Нижний Новгород: АГМА, 2012. – 512 с.

Freedman D. O., Weld L. H., Kozarsky Ph. E. [et al.]. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers // New Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 119 – 130.

Jones K. E., Patel N. G., Levy M. A. [et al.]. Global trends in emerging infectious diseases // Nature. – 2008. – Vol. 451 (7181). – P. 990 – 993.

Steffen R., Lobel H. O. Epidemiological basis for the practice of travel medicine // J. Wilderness Med. – 1994. – Vol. 1. – P. 56 – 66.

Глава 1

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки (ГЛ) – группа острых вирусных болезней человека, характеризующихся развитием универсального геморрагического васкулита, проявляющегося геморрагическим синдромом, признаками поражения различных органов и систем и интоксикацией. В состав группы входят арбовирусные лихорадки, которые передаются с помощью членистоногих, и контагиозные ГЛ, к распространению которых переносчики не имеют никакого отношения. Термин «арбовирусы» был официально признан Всемирной организацией здравоохранения в 1963 г. Дословно название расшифровывается как «вирусы, передающиеся членистоногими». Контагиозные ГЛ передаются при контакте с больным человеком или животным через секреты и экскреты их организмов.

В настоящее время выделяют 15 ГЛ, из них 7 передаются с помощью переносчиков (ЖЛ, лихорадка денге (ЛД), Чикунгунья, лихорадка Западного Нила (ЛЗН), Рифт-Валли, Крым-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ), къясанурская лесная болезнь (КЛБ). Об одних врачи узнали еще 20 лет назад, например о ЖЛ, ЛД, другие стали известны совсем недавно, например лихорадка Рифт-Валли, Чикунгунья.

ГЛ характеризуются высокой потенциальной эпидемичностью, необычайно высокой летальностью, достигающей в отдельных случаях 80 % и более, трудностями в диагностике, лечении и профилактике.

Систематика вирусов. Арбовирусные лихорадки вызываются в основном вирусами, которые содержат рибонуклеиновую кислоту (РНК) и являются представителями семейств: Arenaviridae, Flaviviridae и Bunyaviridae. Контагиозные лихорадки относятся к семейству Filoviridae (лихорадки Эбола и Марбург) и Arenaviridae (Ласса, аргентинская, боливийская, венесуэльская и бразильская ГЛ). Возбудители ЖЛ, ЛД и Чикунгунья лихорадок, КЛБ относятся к семейству Flaviviridae. Возбудители ККГЛ и лихорадки Рифт-Валли, а также заболеваний с почечным и легочным синдромами принадлежат к семейству Bunyaviridae.

ГЛ характеризуются следующими признаками:

– почти все ГЛ регистрируются в странах с субтропическим и тропическим климатом;

– все ГЛ – зоонозы, так как резервуаром вируса являются животные: приматы, грызуны, сумчатые, сельскохозяйственные животные, большинство арбовирусных ГЛ являются природно-очаговыми болезнями, так как вирус переносят дикие животные;

– все арбовирусные лихорадки эндемичны, приурочены к территориям с определенным ландшафтом, фауной и флорой;

– арбовирусные лихорадки имеют выраженную сезонность, определяемую активностью переносчиков;

– обычно вспышкам заболеваний среди людей предшествуют вспышки среди диких животных, затем развиваются эпизоотии среди домашних животных.

Эпидемиологические различия арбовирусных ГЛ:

– ГЛ отличаются друг от друга механизмом передачи.

М. П. Чумаков (1979) предложил разделить ГЛ в зависимости от переносчика на комариные и клещевые. Для некоторых арбовирусных лихорадок возможны и другие пути передачи, помимо трансмиссивного: воздушно-пылевой, контактный, парентеральный.

– Различное географическое распространение арбовирусных ГЛ пока четко не поддается объяснению. Например, ЛД встречается во многих странах тропического пояса, где распространен переносчик Аe. аegypti, но особенно в странах Юго-Восточной Азии, в районе Тихого океана и странах Карибского бассейна. ЖЛ, у которой тот же переносчик, не встречается в Азии, а регистрируется только в странах Африки и Южной Америки. Следует подчеркнуть, что комар Аe. аegypti попал в Азию лишь в середине XIX в. и вполне вероятно, что туда проникнет и ЖЛ.

– Арбовирусные лихорадки отличаются по степени риска заражения, который увеличивается, если источником инфекции являются домашние животные, и уменьшается – если дикие животные.

– Для одних возбудителей источником является один вид животных (обезьяны при ЖЛ, ЛД), для других – несколько видов животных (лихорадка Рифт-Валли).

– Заболеваемость ГЛ проявляется в виде спорадических случаев, вспышек и эпидемий, а ее интенсивность определяется прежде всего видовым составом и плотностью переносчиков.

– Отдельные лихорадки отличаются по приуроченности к разным территориям: лихорадка Рифт-Валли преимущественно распространена в сельской местности, денге и ЖЛ – в городах и поселках, КЛБ ограничена лесными массивами Индии.

Три главные ГЛ – ЖЛ, ЛД и Рифт-Валли – выделяются среди прочих арбовирусных лихорадок способностью вызывать крупные, часто непредсказуемые вспышки и эпидемии с тяжелым течением и высоким уровнем летальных исходов. Другие лихорадки, передаваемые комарами, – ЛД, Чикунгунья – также могут сопровождаться геморрагиями, однако это крайне редко приводит к смерти больных.

Желтая лихорадка (Yellow fever)

Желтая лихорадка (ЖЛ) – острое, особо опасное, трансмиссивное заболевание, характеризующееся острым тяжелым течением с геморрагическим синдромом, некротическим поражением печени с желтухой.

Историческая справка. ЖЛ давно известна по описаниям многочисленных эпидемий в странах Америки. В 1741 г. британцы при завоевании Колумбии потеряли 20 000 солдат, умерших от ЖЛ. Первая попытка прорыть Панамский канал в 1880 – 1888 гг. закончилась неудачей, так как из 52 000 из 85 000 рабочих заболели желтой лихорадкой. В Европе это заболевание встречалось на побережье Средиземного моря, во французских портахивИспании.

Заболевание эндемично в странах Африки и Америки, но африканское происхождение этой лихорадки весьма сомнительно. Впервые это заболевание было связано с переносчиками – комарами Аe. aegypti кубинским врачом Карлосом Финлеем в 1881 г. В 1901 г. это было подтверждено американской миссией, возглавляемой Джоном Ридом.

Рис. 1. Вирус желтой лихорадки

Этиология. Вирус ЖЛ был выделен в 1937 г. в Африке. Это мелкий РНК-содержащий вирус размером от 12 до 27 нм относится к семейству флавивирусов (Flaviviridae), пассируется в клетках мозга мышей-сосунков (рис. 1).

Геном вируса имеет 3 структурных и 7 неструктурных белков. Установлено 7 генотипов вируса, 5 из которых встречаются в Африкеи2 – вЮжной Америке (Mutebi J. P. [et al.], 2001, 2002; Vasconcelos P. F. [et al.], 2004). В Западной Африке циркулирует наиболее вирулентный генотип 1, вызывающий вспышки ЖЛ. Вирус имеет антигенное сходство с вирусами ЛД, японского энцефалита, поэтому дает перекрестные серологические реакции. Вирус малоустойчив к действию физических и химических факторов, гибнет при нагревании до 60 °C через 30 мин и быстро инактивируется под действием ультрафиолетового облучения.

Эпидемиология. Механизм развития эпидемического процесса

Источники инфекции. ЖЛ – природно-очаговое, зоонозное заболевание. В джунглях Африки и Южной Америки основными источниками инфекции являются обезьяны (капуцины, ревуны и др.), обитающие в галерейных лесах, а также сумчатые животные (опоссумы и др.). Возникают вспышки лесного (джунглевого) типа. Обезьяны сохраняют вирус в организме кратковременно, но если их часто кусают комары, являются мощным резервуаром инфекции. Приближение ЖЛ к жилищам человека обеспечивается промежуточным типом, который формируется в саваннах Африки и, реже, Америки. Обезьяны, совершающие набеги на банановые плантации, где работают люди, инфицируют комаров, которые передают ЖЛ людям. Как антропонозное заболевание ЖЛ распространяется среди жителей городов, у которых имеет место вирусемия. Заболевание периодически регистрируется в странах Африки и спорадически в Южной Америке (Лекции, 2010).

Механизм передачи. Заражение вирусом ЖЛ происходит при укусе комара. Специфическими переносчиками ЖЛ являются комары рода Aedes. Наибольшее эпидемиологическое значение принадлежит комарам нескольких видов, в частности Ae. aegypti, Ae. simpsoni, Ae. africanus, а также Ae. Taylori, Ae. luteocephalus, Ae. furcifer, Ae. haemagogus. ЖЛ передают как синантропные, так и дикие виды комаров. Аe. аеgypti – назойливый синантропный комар, который распространен в городах в пределах дома, подворья. Он перемещается на расстояния от 100 до 300 м, нападает на людей в основном в дневное время. Дикие приматофильные комары Аe. furcifer и Ae. africanus обитают в диких лесах, плодятся в дуплах деревьев, летят на расстояние 400 м и более, нападают в сумерках, поэтому передают зоонозную ЖЛ. В Центральной и Восточной Африке передача вируса в природе осуществляется в основном комарами Аe. simpsoni, Ae. africanus и Ae. furcifer.