Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

в отличие от гепатита В, уровень показателя АЛТ и титра РНК HCV недостаточно информативен для оценки активности патологического процесса, важную роль в диагностике приобретает морфологическая оценка по данным биопсии или фибросканирование печени, которое по простоте проведения идентично обычному УЗИ, а по информативности в некоторых аспектах приближается к биопсии. Метод фибросканирования основан на измерении скорости электромагнитного импульса, который генерируется на поверхности кожи, проходит через печень, а затем распространяется по всему телу. Фибросканирование печени является безболезненной процедурой, позволяющей получить достаточно информативные сведения о течении патологических процессов.

Биопсия печени позволяет оценить морфологические изменения в ней, чаще всего это: гидропическая дистрофия гепатоцитов, жировая дистрофия гепатоцитов (преобладание), гетерогенность гепатоцитов, ацидофильные тельца (Каунсилмена), преимущественно ступенчатые некрозы гепатоцитов, выраженная лимфогистиоцитарная реакция в печени, лимфоидные фолликулы (портальных трактов и интралобулярные), иногда с реактивными центрами в печеночных дольках, активированная соединительная ткань с цепочками лимфоцитов и макрофагов вдоль синусоидов, поражение желчных протоков, пролиферация и склероз дуктул. Лечение. Большинство больных ХГС нуждаются в противовирусной терапии, но возможность назначения противовирусных препаратов ограничивается различными противопоказаниями, серьезными побочными эффектами и, что немаловажно, высокой стоимостью.

До последних лет стандартом («золотой стандарт») противовирусной терапии ХГС была комбинация препаратов пегилированного интерферона (пэгинтерферон α-2а) и рибавирина, которую назначают на 24 нед. при 2-м и 3-м генотипах вируса, на 48 нед. при генотипе 1. Подобная терапия обеспечивала достижение стойкого вирусологического ответа – СВО (авиремию в течение 6 мес. после прекращения противовирусной терапии) у половины больных, инфицированных HCV 1-го генотипа, и у 75 – 88 % больных, инфицированных вирусом 2-го или 3-го генотипа. При этом возобновление репликации вируса в более поздние сроки отмечается редко и чаще связано с повторным заражением вирусом гепатита С (HCV). Эффективность лечения у больных любым генотипом HCV ниже при наличии цирроза печени, ожирения, инсулинорезистентности, ВИЧ-инфекции.

C 2011 г. у больных ХГС, вызванным генотипом 1, стали переходить на тритерапию («золотой стандарт» у этой группы больных): к комбинации пегилированный интерферон + рибавирин добавили один из ингибиторов протеазы – инсиво (телапревир), что позволило значительно увеличить частоту СВО у больных, инфицированных HCV 1-го генотипа, как получавших, так и не получавших ранее терапию пегилированным интерфероном и рибавирином.

В 2013 г. для лечения больных ХГС в целях комбинированного использования внедрен софосбувир, рекомендованный в комбинации с рибавирином для лечения пациентов с генотипами 2 и 3 HCV, а также схемы софосбувир + рибавирин + ПЭГ-интерферон для терапии пациентов, ранее не получавших лечения, с генотипами 1, 4, 5 и 6 вируса гепатита С. Согласно оценкам зарубежных авторов стандартное лечение пациентов с генотипом 2 успешно в 78 %, пациентов с генотипом 3 HCV – в 63 % случаев, в то время как у больных, лечение которых проводили с включением софосбувира, при 12-недельном курсе эффективность достигала 97 и 56 % случаев соответственно. При 16-недельном курсе стойкий вирусологический эффект достигал 94 % у лиц с генотипом 2 и 62 % у лиц с генотипом 3.

Затем был внедрен противовирусный препарат даклатасвир (даклинза), предназначенный для применения в составе комплексной терапии у взрослых пациентов с вирусным гепатитом С 1, 2, 3 и 4-го генотипов. Как показали клинические исследования, даклатасвир в комплексе с софосбувиром обладает стопроцентной эффективностью, в том числе в терапии пациентов, которые не ответили на лечение ингибиторами протеазы вируса гепатита С.

Прогнозируют, что использование комбинаций рибавирина с двумя препаратами прямого действия позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа без использования интерферона, в течение следующих 15 лет возможно крупномасштабное производство этих комбинаций с достижением стоимости 100 – 200 долларов США на одного пациента за 12-недельный курс лечения (сегодня 1 таблетка даклатасвира стоит 1000 долларов США).

В вопросах противовирусной терапии ХГС важное место занимают показания к ее отмене. Принято считать, что при проведении противовирусной тритерапии все препараты следует отменить, если после 12-й недели терапии виремия (HCV RNA) превышает 100 МЕ/мл. Противовирусную терапию с телапревиром следует прекратить, если после 4-й или 12-й недели терапии виремия превышает 1000 МЕ/мл. Противовирусную терапию с использованием любого ингибитора протеазы необходимо также прекратить, если не удается достичь авиремии через 24 нед.

Для улучшения эффективности лечения больных ХГС в настоящее время разрабатываются новые противовирусные препараты прямого действия.

Прогноз. У больных ХГС риск развития депрессии в 2 раза выше, чем в популяции в целом, гепатоцеллюлярной карциномы – в 25 раз, возникновения необходимости трансплантации печени – в 60 раз, цирроза печени – в 80 раз. В течение 5 лет у 17 % развивается первичная гепатокарцинома.

Профилактика ХГС. При организации профилактики гепатита С необходимо учитывать, что, согласно данным исследований, которые проводились на шимпанзе, HCV может сохранять свои свойства при комнатной температуре на поверхности окружающей среды до 4 дней. При отрицательных температурах вирус сохраняет опасность годами.

Основную опасность несет кровь больного: инфицирующая доза относительно невелика и зависит от концентрации вирусной РНК и в среднем составляет 10– 2– 10– 4 мл вируссодержащей крови. Следовательно, в одном миллилитре крови содержится 100 – 10 000 инфицирующих доз. Поэтому при повреждении кожных покровов предметами, на которых могут содержаться частицы крови больного, в течение нескольких секунд необходимо выдавить кровь из раны, а затем рану тщательно промыть водой, продезинфицировать ее с помощью достаточного количества мыльного раствора, затем 70 % раствором спирта и смазать 5 % раствором йода. При загрязнении рук кровью обработать их тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70 % спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом. При попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; на слизистую носа – обработать 1 % раствором протаргола; на слизистую рта – прополоскать растворами 70 % спирта, 0,05 % марганцевокислого калия или 1 % борной кислоты.

Профилактика также направлена на снижение риска заражения при парентеральных медицинских манипуляциях, на борьбу с наркоманией и на ужесточение контроля за донорской кровью.

11.4. Гепатит D

Гепатит D (Hepatitis D) (син. дельта-инфекция, ГD) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Этиология. Вирус гепатита D (HDV) впервые был обнаружен в 1977 г. M. Rizetto и получил название вируса гепатита дельта. Это единственный патогенный для человека представитель семейства сателлитов – вироидов.

HDV представляет собой сферические частицы 35—37 нм в диаметре, внешняя оболочка которых состоит из HBsAg. НDV – это сферическая частица с ядром, содержащим РНК. НDV располагается в основном в ядрах гепатоцитов и изредка в цитоплазме. Существует, по крайней мере, три различных генотипа вируса гепатита D.

Особенностью HDV является участие в его жизненном цикле вируса-помощника – HBV. HDV генетически гетерогенен –