Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

высокого риска суицида или парасуицида. Например, соответствие критериям ПРЛ увеличивает долговременный риск и первого, и второго. Принадлежность к женскому полу повышает парасуицидальный и снижает суицидальный риск. Возраст прямо пропорционален степени суицидального и обратно пропорционален степени парасуицидального риска. Факторы, относящиеся к долговременному суицидальному и парасуицидальному риску, сведены в табл.15.3. Эти факторы подробнее обсуждаются в таких работах, как Linehan, 1981 , и Linehan & Shearin, 1988 . Факторы, которые помогут установить непосредственный суицидальный и парасуицидальный риск, приводятся в табл.15.4 и также подробно обсуждаются в Linehan, 1981 [1]. Б. Бонгар (Bongar, 1991), а также Р. Марис, А. Берман, Дж. Мальтсбергер и Р. Юфит (Maris, Berman, Maltsberger, & Yufit, 1992) тоже прекрасно описывают стратегии оценки риска. Терапевты должны так хорошо усвоить факторы риска, чтобы моментально восстановить их в памяти. В кризисной ситуации некогда рыться в пособиях.

Таблица 15.3. Факторы долгосрочного суицидального или парасуицидального риска

Примечание. Адаптировано из: «A Social–Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment» by M. M. Linen, 1981, in H. Glaezer and J. F. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and Directive Intervention Strategies. New York: Garland. © 1981 by Garland Publishing. Адаптировано с разрешения.

Как суициденты, так и индивиды, совершающие неопасные для жизни парасуицидальные действия, часто сообщают о своих намерениях заранее. Например, пациенты с ПРЛ, которые часто прибегают к парасуициду, могут сообщать о побуждениях или о мыслях нанести себе увечья, на несколько дней усыпить себя снотворным и т. п. Этим они могут чётко дать понять, что не собираются убивать себя. Например, пациент, который собирается вскрыть себе вены, говорит, что делает это только для того, чтобы облегчить невыносимое эмоциональное напряжение. Индивид, который собирается покончить с собой, также может откровенно сообщать о своих намерениях.

Пациенты также часто думают о суицидальном поведении или планируют его, прямо не уведомляя об этом терапевтов. Возникает вопрос: следует ли терапевту спрашивать о суицидальной идеации, если пациент не затрагивает этой темы? Несколько моментов могут подтверждать необходимость выяснения суицидальной идеации. Любое событие, которое было активатором суицидальной или парасуицидальной идеации в прошлом, обусловливает необходимость такого опроса. Кроме того, сообщения пациента о том, что он не может больше выносить такой жизни, хотел бы умереть или облегчить жизнь другим своей смертью и т. п., служат для терапевта сигналом о необходимости дальнейшего анализа.

Как только становится ясно, что пациент думает о суициде или парасуициде, терапевт должен переходить к оценке факторов непосредственного риска, приведённых в табл.15.4. Очень важно, чтобы терапевт расспросил пациента о методе совершения суицида или парасуицида, который он собирается применять (и доступны ли средства реализации его плана). Если пациент собирается использовать повышенную дозу медикаментов, следует расспросить его о том, какими из них он располагает в настоящее время (или какие медикаменты он может достать), а также о количестве и допустимой дозировке. Кроме того, терапевт должен выяснить, написал ли пациент предсмертную записку, намерен ли изолировать себя от других людей, предпринял ли меры к тому, чтобы его планы не обнаружили и не расстроили. Также важно узнать, насколько доступна пациенту помощь окружающих и будет ли она доступна в течение следующих нескольких дней, до следующего сеанса. Если пациент отказывается сообщить такую информацию, риск, конечно, выше. Терапевт должен внимательно следить за признаками тяжёлого или ухудшающегося депрессивного аффекта и возникающих приступов паники. Если оценка риска проводится по телефону, важно выяснить, употреблял ли пациент алкоголь или принимал накануне медикаменты, которые ему не были прописаны, где находится пациент в данное время и где находятся близкие пациенту люди.

Таблица 15.4. Факторы непосредственного суицидального или парасуицидального риска

I. Прямые показатели непосредственного суицидального или парасуицидального риска

1. Суицидальная идеация.

2. Суицидальные угрозы.

3. Суицидальное планирование и/или подготовка самоубийства.

4. Совершение парасуицидальных действий за прошедший год.

II. Косвенные показатели непосредственного суицидального или парасуицидального риска

1. Характеристики пациента соответствуют критериям групп суицидального или парасуицидального риска.

2. Недавний разрыв или нарушение межличностных отношений; негативные средовые изменения за последние месяцы; недавняя выписка из психиатрической больницы.

3. Безразличие к терапии или неудовлетворённость ею; побег из психиатрической больницы и возвращение в неё.

4. Безнадёжность, гнев или обе эти эмоции.

5. Недавние болезни.

6. Непрямые упоминания о собственной смерти, подготовка к смерти.

7. Резкие клинические изменения, негативные либо позитивные.

III. Обстоятельства, связанные с суицидом и/или парасуицидом в последующие несколько часов/дней

1. Депрессивная суета, сильная тревога, приступы паники, резкие колебания настроения.

2. Употребление спиртных напитков.

3. Составление предсмертной записки.

4. Доступность методов совершения самоубийства.

5. Изоляция.

6. Меры предосторожности против обнаружения или вмешательства; ложь или замалчивание места, времени планируемого суицида и т. п.

Примечание. Адаптировано из: «A Social–Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment» by M. M. Linehan, 1981, in H. Glaezer and J. F. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and Directive Intervention Strategies. New York: Garland. © 1981 by Garland Publishing. Адаптировано с разрешения.

Опасные для жизни медикаменты: карточки кризисного планирования. Пациенты, которые угрожают принять чрезмерную дозу медикаментов, часто крадут их у родственников или друзей. Нередко пациенты имеют смутное представление о том, что это за медикаменты, либо могут описать их внешний вид, но не знают названия или способа употребления и дозировки. «Настольный справочник врача» (Physicians' Desk Reference - PDR) может быть весьма полезным для определения конкретных медикаментов и их доз, которыми располагает или которые принял пациент. Индивиды без медицинского образования в обычных обстоятельствах не должны принимать решения относительно угрозы для жизни или медицинского риска медикаментов, которые пациент принял либо угрожает принять. Результаты сочетания медикаментов с другими медикаментами или алкоголем, специфические медицинские условия, вес пациента и другие факторы делают такое решение очень сложным.

Однако реакция на суицидальные угрозы будет зависеть от оценки терапевтом реальной опасности для жизни или значительного вреда для пациента. Поэтому очень важно предпринять попытку удостовериться в опасности для жизни имеющихся у пациента или принятых им медикаментов. Для этого существует ряд процедур. Во–первых, терапевту следует составить и заполнить карточку кризисного планирования (рис. 15.1). Карточка кризисного планирования должна включать информацию о всех прописанных и не назначенных пациенту медикаментах, которые у него имеются или которые он принимает, вместе с информацией о дозировке, назначившем медикаменты враче и массе тела пациента в килограммах. Карточка кризисного планирования должна также содержать сведения о среднесуточной дозе регулярно принимаемых или имеющихся у пациента лекарственных препаратов. Важно помнить о том, что потенциально неопасная для жизни доза может быть опасна в медицинском плане. Поэтому одной только информации об опасности для жизни тех