Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Терапевт, который испытывает двойственные чувства по поводу предстоящей встречи с пациентом, обеспокоен подлежащим обсуждению трудным материалом или всё ещё испытывает вызванную отношениями с пациентом фрустрацию, должен тщательно проанализировать свои чувства и решить, действительно ли он хочет разрешить конфликт с пациентом. Если нет, проблему следует обсудить на следующем собрании по супервизии и консультированию; может потребоваться предварительная восстановительная работа с терапевтом без пациента. Если да, терапевту следует использовать стратегии реципрокной коммуникации (описанные в главе 12) и стратегии терапевтических отношений (описанные в главе 15), чтобы обсудить с пациентом свои отношения и приступить к решению проблем.
Целевые стратегии
Целевые стратегии относятся к тому, как терапевт структурирует время сеансов индивидуальной психотерапии и каким темам уделяется внимание. Эти стратегии были разработаны для того, чтобы реализовать акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей и обеспечить обязательный для ДПТ иерархический подход со стороны терапевта. Применение стратегий целеполагания требует интеграции почти всех упомянутых ранее терапевтических стратегий. Это может быть чрезвычайно трудно на первом этапе ДПТ, поскольку и пациент, и терапевт часто не хотят заниматься целевым поведением.
Обоснование стратегий целеполагания, различные аргументы против применения этих стратегий и трудности их применения (а также потенциальные решения этих проблем) подробно обсуждались в главах 5 и 6. Стоит повторить, однако, что терапевт, игнорирующий стратегии целеполагания, отступает от ДПТ. В ДПТ соДержание обсуждаемого столь же важно, как и форма и манера обсуждения. Трудности, вызванные тем, что пациент противодействует или не следует стратегиям целеполагания, должны восприниматься так же, как любое препятствующее терапии поведение; об этом будет говориться в главе 15. Терапевт, которому трудно следовать стратегиям целеполагания (что весьма вероятно), должен обсудить свои трудности на собрании по супервизии и консультированию. Наверняка у других терапевтов будут те же проблемы.
Поскольку я уже много говорила о необходимости определения целей в других разделах, не буду снова поднимать эту тему. Может быть полезно осмыслить определение целей как выработку плана сеанса. Хотя план сеанса должен быть гибким и учитывать поведение пациента за прошедшую неделю, тем не менее полезно рассмотреть план до и после сеанса. Стратегии целеполагания приводятся в табл.14.3 и обсуждаются ниже. Хотя эти стратегии могут использоваться в любой последовательности, все они должны применяться на каждом сеансе.
Таблица 14.3. Стратегии целеполагания
АНАЛИЗ УСПЕХОВ пациента со времени предыдущего сеанса:
• на первом и втором этапах терапии терапевт демонстративно проверяет дневниковые карточки, чтобы их важность была очевидна для пациента:
– если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт выясняет причины этого; при необходимости используется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом — в главе 15);
– если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт спрашивает его о случаях суицидального поведения за истёкшую неделю (а также о других видах проблемного поведения, которые отражены в карточке; когда это целесообразно, терапевт просит заполнить карточку прямо во время психотерапевтического сеанса);
– терапевт комментирует любые необычные или проблемные реакции; подкрепляет любые аспекты поведенческого прогресса;
• терапевт осведомляется об успехах пациента при выполнении поведенческих заданий.
Использование иерархии ЦЕЛЕВЫХ ПРИОРИТЕТОВ для организации психотерапевтических сеансов:
• если пациент сообщает об эпизодах суицидального поведения (кроме периодически повторяющейся слабой суицидальной идеации), терапевт обсуждает их с использованием стратегии решения проблем;
• терапевт применяет протокол суицидального поведения (подробнее об этом — в главе 15):
– если пациент очень угнетён, а суицидальная идеация слабая, и/ или если побуждения к членовредительству сильны, а парасуицидального поведения не наблюдается, терапевт занимается этим сильным угнетением или побуждениями к членовредительству — терапевт валидирует важность проблем пациента, даже когда они не сопровождаются суицидальным поведением;
• если присутствует препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, эти случаи обсуждаются, затем применяется стратегия решения проблем (в общем или применительно к терапевтическим отношениям):
– если телефонные звонки пациента на данном этапе считаются целевым поведением или если необычные либо проблемные телефонные контакты были инициированы пациентом в течение прошедшей недели, они рассматриваются во время сеанса;
• после проведения работы с требуемыми целями (суицидальное поведение, препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, посттравматический стресс) терапевт позволяет пациенту контролировать содержание и направленность психотерапевтического сеанса.
СОБЛЮДЕНИЕ ЭТАПОВ ТЕРАПИИ (терапевт не перескакивает с одного этапа на другой):
• терапевт возвращается к предыдущим этапам терапии, если вновь появляются связанные с ними поведенческие проблемы.
Отслеживание успехов пациента в ДРУГИХ ФОРМАХ ТЕРАПИИ:
• терапевт следит за посещаемостью и успехами пациента в тренинге навыков:
– если пациент не посещает тренинг навыков, не выполняет домашних заданий по тренингу навыков или выражает своё недовольство в связи с данной формой терапии, терапевт анализирует эти проблемы;
– если это целесообразно, для разрешения проблем с тренингом навыков применяется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом — в главе 15);
– терапевт объясняет пациенту значение тренинга навыков;
– терапевт помогает пациенту установить соотношение между освоением навыков и проблемами в повседневной жизни пациента; если это необходимо, терапевт инструктирует пациента относительно дальнейшего применения навыков;
• терапевт помогает пациенту увязать проблемы с тренингом навыков, групповой терапией или другими формами ДПТ, с одной стороны, и проблемами в повседневной жизни пациента — с другой;
• терапевт помогает пациенту увязать аспекты тренинга навыков или групповой терапии и аспекты индивидуальной психотерапии.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт не просит пациента показать дневниковые карточки;
• терапевт потворствует пациенту в его небрежном отношении к дневниковым карточкам;
• терапевт не выясняет у пациента информацию, которая должна заноситься в дневниковые карточки;
• терапевт потакает пациенту или поддаётся на его уговоры;
• терапевт игнорирует суицидальное поведение или уделяет ему недостаточно внимания;
• терапевт игнорирует препятствующее терапии поведение или уделяет ему недостаточно внимания;
• терапевт игнорирует ухудшающее качество жизни поведение или уделяет ему недостаточно внимания;
• терапевт следует иерархии приоритетности поведения, но забывает о сути стратегии;
• терапевт заставляет пациента рассказывать о раннем травматическом опыте ещё на первом этапе терапии;
• терапевт даёт пациенту понять, что он не отвечает за тренинг навыков.
1. Анализ успехов пациента со времени предыдущего сеанса
Первая терапевтическая задача каждого сеанса — обсудить с пациентом его поведенческий прогресс за прошедшую неделю. На первых двух этапах ДПТ это обсуждение обычно структурируется терапевтом таким образом, чтобы получить определённую информацию о целевом поведении.
Дневниковые карточки
Я начинаю каждый психотерапевтический сеанс с простого вопроса: «Вы принесли свою дневниковую карточку?» (дневниковые карточки описываются в главе 6). Если пациент принёс карточку, я просматриваю записи пациента и в зависимости от содержания определяю примерный план сеанса. Если пациент не принёс карточку, я интересуюсь, вёл ли он записи, почему
- Самоутверждение педагогов в инновационной деятельности - Людмила Долинская - Психология
- Внутренние семейные системы. Принципы и методы подхода от основателя IFS-терапии - Ричард Шварц - Психология
- Психологический тезаурус - Сергей Степанов - Психология
- Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения - Дэвид Бернс - Менеджмент и кадры / Психология
- Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни - Джонатан Садовски - Медицина / Психология
- Ясное мышление. Превращение обычных моментов в необычные результаты - Шейн Пэрриш - Психология
- Самоосвобождающаяся игра - Вадим Демчог - Психология
- Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений - Эрик Берн - Психология
- Жизнь души после смерти тела. Обобщение научных исследований - Андрей Фальков - Психология / Эзотерика
- Лаборатория психотерапевта, или По секрету всему свету. Интегративно-примитивистская психотерапия (ИПП). Психотерапевтическая модель личности (цветок). Конформационные реакции защиты (дерево) - Игорь Бегалиев - Психология