Справочник педиатра - Наталья Соколова

Клиника. В большинстве случаев появлению клиники бронхиолита предшествует ОРВИ с поражением носоглотки и верхних дыхательных путей. Кашель, насморк, чиханье являются первыми симптомами заболевания. Умеренная лихорадка продолжается 2–3 дня (при аденовирусной инфекции – до 8-10 дней). Тяжесть состояния ребенка определяется степенью нарушения дыхания. При осмотре грудная клетка вздута, выражена дыхательная недостаточность: одышка экспираторного или смешанного характера, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, периоральный цианоз. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком; аускультативно – рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, сухие, свистящие хрипы на выдохе. Значительно реже выслушиваются средне– и крупнопузырчатые влажные хрипы, количество которых изменяется после откашливания. Тоны сердца ослаблены, выраженная тахикардия.

На рентгенограмме легких выявляется усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности, особенно на периферии, за счет обтурационной эмфиземы, усиление прикорневого легочного рисунка, расширение корней легких. Иногда отмечаются небольшие участки уплотнения легочной ткани за счет ателектазов, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.

Лечение. Дети первых 2-х лет подлежат госпитализации. Диета полноценная, по возрасту, обогащенная витаминами, высококалорийная. Лечение симптоматическое. Проводятся мероприятия, направленные на санацию верхних дыхательных путей (электроотсос, постуральный и вибрационный дренажи) и борьбу с недостатком кислорода (оксигенотерапия увлажненным кислородом 40 % каждые 2 часа или 2–3 раза в сутки, в зависимости от состояния ребенка). Применяются муколитические и отхаркивающие препараты синтетического и растительного происхождения: энтерально (проспан, бромгексин, лазолван, натрия или калия йодид, гербион и др.), ингаляционно (натрия бикарбонат, ацетилцистеин, евкабал, алтей). Дезинтоксикационная терапия методом форсированного диуреза.

Таблица 4

Дифференциально-диагностические признаки острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита у детей

При подозрении на присоединение бактериальной флоры показано лечение антибиотиками: цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон); полусинтетические пенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав и т. д.). При наличии выраженной тахикардии назначаются кардиотонические препараты (строфантин, коргликон). При выраженной дыхательной недостаточности показаны глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон).

Проводится физиотерапия – микроволновая терапия, разнообразные варианты электрофореза, УВЧ-терапия.

Роль бронхоспазма в генезе бронхиальной обструкции при остром бронхиолите у детей раннего возраста незначительна. Это обусловлено тем, что в стенке мелких бронхов и бронхиол в этом возрасте имеется скудное количество гладкомышечных волокон. Поэтому в клинической практике не отмечается улучшения состояния больных с острым бронхиолитом под влиянием бронходилататоров.

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит представляет собой бронхит, повторяющийся 3 или более раз в год, протекающий без клинических признаков бронхоспазма, имеющий склонность к затяжному течению рецидива (2 недели и более), характеризующийся отсутствием необратимых, склеротического характера изменений в бронхолегочной системе.

Этиология. Обострения обусловлены вирусной, бактериальной и микоплазменной инфекциями. Очень часто имеют место вирусно-вирусные, вирусно-микоплазменные или вирусно-бактериальные ассоциации возбудителей.

Решающее значение имеют предрасполагающие факторы: анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы у детей (несовершенство местного иммунитета, анатомо-гистологическое несовершенство строения и др.); аномалии развития бронхолегочной и сосудистой систем; генетические факторы (группа крови А(П), особенности иммунологической реактивности бронхов, аномалии конституции и др.); неблагоприятные экзогенные влияния (загрязнение атмосферы свинцом, парами бензина и др.), климатические особенности, пассивное и активное курение, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, посещение детских дошкольных учреждений и др.; наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит а-1-антитрипсина, мукополисахаридозы и др.).

Кроме того, склонность к рецидивирующему течению бронхита может быть связана с местными или системными, врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями (низкий уровень секреторного IgA, гипоиммуноглобулинемия, низкий титр гуморальных антител и др.).

Клиника. Обострение рецидивирующего бронхита протекает как острый бронхит (повторяется 3 и более раз в год), но симптомы сохраняются до 3–4 недель и более. Лихорадочный период продолжается чаще в течение 2–4 дней несколько дней, лихорадка умеренная, однако субфебрильная температура тела может держаться длительно. Кашель в начале заболевания сухой, затем становится влажным, грубым со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, продолжается до 3–4 недель. Общее состояние ребенка в период рецидива нарушено мало, и признаки дыхательной недостаточности не выражены. Перкуторный звук над легкими не изменен, при аускультации на фоне жесткого дыхания отмечаются сухие и влажные незвучные средне– и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные, изменчивые по характеру и локализации. Кашель сохраняется более продолжительно, чем хрипы. В период ремиссии клинические и физикальные признаки бронхита отсутствуют, сохраняется повышенная готовность к кашлю, например при физической нагрузке, вдыхании раздражающих веществ или холодного воздуха.

При рентгенологическом исследовании наблюдается усиление легочного рисунка и расширение корней легких, которое выражено даже в период ремиссии.

Лечение при обострениях рецидивирующих бронхитов аналогично таковому при острых бронхитах. Создают оптимальный воздушный режим (температура воздуха 18–20 °C, влажность не менее 60 %). Основные усилия направляют на устранение нарушений бронхиальной проходимости и снижение реактивности бронхов. По показаниям назначают муко– и секретолитики, бронхолитики, преимущественно в виде ингаляций. Антибактериальную терапию назначают по показаниям курсом на 7-10 дней. Ребенку необходимо давать достаточное количество жидкости. Показаны физиотерапевтические процедуры, улучшающие крово– и лимфообращение в легких, массаж, ЛФК, при необходимости санация носоглотки. Показана спелеотерапия в шахтах искусственного микроклимата с сухими хлоридно-натриевыми смесями.

Детям с аллергическими проявлениями необходимо создать щадящий антигенный режим: назначение элиминационных диет, ограничение контакта с аллергенами.

В стадии ремиссии рецидивирующего бронхита важным звеном в лечении является стимулирующая терапия.

Назначаются тимоген, тималин, тактивин и продигиозан, которые обладают выраженными иммуноактивными свойствами (желательно после определения иммунограммы). Рекомендуется лечение в местных пульмонологических санаториях и на южном побережье Крыма.

Ребенка снимают с диспансерного учета, если рецидива нет в течение 2 лет.

Острая пневмония

Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Этиология. Пневмонии делятся на вне– и внутрибольничные. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные – через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных.

Внебольничные пневмонии у детей раннего возраста обусловлены пневмококками (80–90 %), гемофильной палочкой (5-10 %), значительно реже стафилококками и стрептококками, микоплазмой. Возбудители обычно чувствительны к антибиотикам. У детей первого года жизни значительна роль стафилококка и кишечной палочки; в первом полугодии жизни до 15 % всех пневмоний вызывается хламидиями. Чисто вирусные пневмонии (гриппозные, РС-аденови-русные), по-видимому, редки, исключить роль микробного фактора всегда сложно. У детей старше 4 лет и подростков заболевание вызывается в основном пневмококком, одновременно увеличивается роль микоплазм.

Внутрибольничные (госпитальные) пневмонии вызываются либо аутогенной флорой, устойчивость к антибиотикам которой зависит от предшествующей терапии, либо циркулирующими в стационаре обычно резистентными штаммами микроорганизмов или микоплазмой. Они развиваются, как правило, на фоне респираторно-вирусной суперинфекции. В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.