Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

наша группа работала с пациенткой стационара, которую готовили к выписке. Один из членов группы проводил диагностическое интервью с пациенткой, когда вмешалась медсестра стационара. Она полагала, что в интервью нет необходимости. Позже мы узнали, что специалист стационара, который занимался пациенткой, считал поведенческую терапию в данном случае неэффективной. Пациентка и члены моей группы возмутились. Затем стационар направил пациентку на амбулаторную терапию в той же клинике, запретив ей проходить мою программу. Теперь возмутилась руководитель амбулаторного отделения — ведь направление из стационара фактически отказывало ей в праве разработать собственный план терапии пациентки. На собрании персонала решили, что пациентка действительно страдала ПРЛ, поскольку ей удалось «расколоть» персонал ещё до того, как она покинула стационар.

В ДПТ споры среди членов персонала и различия в точках зрения, традиционно связанные с «расколом персонала», рассматриваются как неудачи синтеза и ошибки в межличностных процессах персонала, а не как проблемы пациента. Персонал «раскалывается» сам. Мнение о том, что в «расколе» виноват пациент, подозрительно напоминает тип мышления, который терапевты хотят изменить у своих пациентов, когда те винят в своих проблемах других людей или внешние события. В ДПТ членов персонала побуждают использовать свои межличностные навыки и решать подобные проблемы по мере их возникновения. Различные мнения терапевтов относительно пациента рассматриваются как диалектические полюса с потенциально равнозначной обоснованностью. Таким образом, начало диалога между членами персонала — признание того, что возникла поляризация, а также имплицитное (если эксплицитное невозможно) допущение, что разрешение противоречий требует стремления к синтезу.

Имеется множество факторов и несколько сценариев «раскола персонала». В большой степени «раскол» связан с тем фактом, что отношения терапевтов к пациентам колеблются примерно так же, как отношения пациентов к терапевтам — от идеализации до полного пренебрежения. «Волновая структура» установок определяется колебаниями от одной крайности (мнение о том, пациент прилагает недостаточно усилий) к другой (что пациент слишком хрупок и слаб, мир слишком жесток к нему и персоналу следует проявлять больше заботы и внимания). Один распространённый сценарий включает два фактора. Во–первых, интенсивность страданий и их выражение пациентом вызывает столь же сильное желание помочь пациенту и избавить его от боли. Неспособность добиться этого вызывает глубокое чувство неудачи и тревоги, особенно когда пациент сообщает о своих страданиях через суицидальные угрозы. Во–вторых, разные терапевты, работающие с одним и тем же пациентом, относятся к нему по–разному; эти разные установки асинхронны и представляют собой противоположные точки «волны». Схема такого состояния представлена на рис.13.2 как различие установок члена персонала А и члена персонала Б. Интенсивность «раскола» зависит как от силы выражения своих страданий пациентом, так и степени дискомфорта терапевта, вызванного страданиями пациента. ДПТ решает эту проблему, находя возможность синтеза «жёсткой» и «мягкой» позиций. На рис.13.2 показано, что член персонала В мог бы помочь членам персонала А и Б достичь синтеза.

Второй сценарий относится к жалобам пациента одному специалисту («хороший терапевт») на ужасное поведение другого («плохой терапевт»). Если «хороший терапевт» находится на точке волны мягкого отношения к пациенту, ему особенно легко возмутиться поведению «плохого терапевта». Эта тенденция усиливается, когда положение серьёзное (например, при суицидальности пациента), а «плохой терапевт» находится на точке жёсткого отношения к пациенту. Опять–таки, ДПТ разрешает такую ситуацию путём нахождение синтеза. Супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев находит основания как обоснованности жалоб пациента, так и обоснованности поведения обвиняемого терапевта. Обидчивость «плохого терапевта», конечно же, не способствует нахождению синтеза. В такой ситуации поможет соглашение о подверженности терапевта ошибкам (терапевты могут ошибаться) и соглашение о феноменологической эмпатии (терапевты пытаются взглянуть на ситуацию глазами пациента).

Рис. 13.2. Схема возможного сценария «раскола персонала». Волновая картина установок разных членов персонала относительно пациента

Неэтичное или деструктивное поведение терапевта

Подход супервизии и консультирования терапевта основан на допущении о том, что все терапевты, работающие в терапевтическом коллективе, отвечают по крайней мере минимальным требованиям компетентности, этичности, а также конструктивно относятся к критике. Эти соглашения основаны на взаимном уважении. Терапевту трудно валидировать поведение другого специалиста, если он его не уважает, или открыто обмениваться мнениями со специалистом, который чересчур чувствителен к критике. Иногда член терапевтического коллектива или консультативной группы может иметь серьёзные проблемы, которые мешают его работе, допускать серьёзные нарушения этических норм или продолжать деструктивные отношения. Пациенты могут высказывать одному терапевту серьёзные обвинения в адрес другого терапевта. Обычно эти проблемы сначала рассматриваются в частном порядке, индивидуальным супервизором или вне собраний терапевтического коллектива. Можно обращаться непосредственно к индивидуальному терапевту или консультироваться с руководителем. Серьёзные обвинения и терапевтические нарушения нельзя оставлять без внимания.

Конфиденциальность информации

За одним только исключением, все консультации конфиденциальны. Информация о пациентах, конечно же, конфиденциальна; однако, что столь же важно, информация терапевтов о себе также конфиденциальна. Единственное исключение — пациентов ставят в известность, что их обсуждают на собраниях по супервизии и консультированию. По просьбе пациента индивидуальный терапевт может посчитать нужным сообщить пациенту (в разумных пределах) о содержании обсуждения, если такая информация окажет положительное влияние на отношения пациента с другими терапевтами или если обратная связь поможет пациенту в совершенствовании своих навыков. Однако следует помнить и открыто признавать возможность искажений при передаче информации.

Заключение

Для некоторых терапевтов практическое применение стратегий индивидуального управления в ДПТ представляет наибольшую трудность. Подход ДПТ несколько противоречит общепринятому. Большинство терапевтов усвоили принципы, прямо противоположные тем, которые я отстаиваю. Мои коллеги и я разрабатывали эти стратегии и принципы в течение нескольких лет, работая с пограничными пациентами в рамках клинического эксперимента. Некоторые из этих принципов были первоначально применены потому, что этого требовал эксперимент. Например, мы не могли бесконтрольно использовать госпитализацию амбулаторных пациенток, поскольку вёлся учёт времени, проведённого ими в стационаре. Были введены различные пояснения и оговорены исключения, если мы обнаруживали границы той или иной терапевтической стратегии и понимали, когда нужно допускать изменения. Я сама удивилась тому, что многие стратегии, которые были разработаны исключительно для эксперимента, показали свою клиническую эффективность. Те из них, которые оказались действенными, были сохранены и стали частью ДПТ.

Подход супервизии и консультирования терапевта изначально был необходим для проведения эксперимента. Мне нужно было удостовериться в том, что все терапевты действительно придерживались намеченной программы. Однако когда мы начали проводить тренинг навыков для большого количества пациентов, которые проходили индивидуальную психотерапию, я узнала, как много терапевтов работали без поддержки консультативных групп по обсуждению клинических случаев. Я также проконсультировалась со многими терапевтами, которые обращались ко мне за помощью по