Женская неврология - Валерий Рыжков

Для установления беременности, определения ее срока и оценки характера течения широко применяют ультразвуковое исследование. При обычном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании диагноз беременности возможен с 3-4-й недели, при использовании влагалищных датчиков с 1014-го дня после зачатия. При трансабдоминальном УЗИ в 3 недели беременности в эндометрии определяется округлое образование диаметром 5–7 мм, а в 5–6 недель эмбрион длиной 6 мм. С 8-9-й недели беременности визуализируется головка эмбриона в виде округлого образования диаметром 10–12 мм. В 9-10 недель беременности плодное яйцо заполняет всю полость матки. УЗИ позволяет оценить жизнедеятельность эмбриона на основании регистрации его сердечной деятельности (с 4-5-й недели беременности).

Биологические и иммунологические методы диагностики ранних сроков беременности основаны на обнаружении в моче женщины хорионического гонадотропина, который вырабатывается в трофобласте зародыша, а позднее в плаценте. Гормон выявляется в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9-10 недель беременности.

Биологические методы обнаружения хорионического гонадотропина основаны на введении мочи женщины животным, чаще неполовозрелым мышкам (реакция Ашгейма-Цондека), реже самцам лягушек (реакция Галли-Майнини), и половозрелым крольчихам (реакция Фридмана). В современных условиях определяют уровень хорионического гонадотропина в моче и крови по реакции ингибирования гемагглютинации. С помощью этих методов можно диагностировать беременность сроком 2–3 недели. Количественная реакция позволяет определить титр хорионического гонадотропина в динамике. Высокой точностью, чувствительностью и специфичностью отличаются радиоиммунологические методы определения гормона в крови. Диагностировать беременность можно также путем определения в крови женщины специфического плацентарного белка трофобластического бета-глобулина иммунодиффузным методом (белок обнаруживается с 4-5-й недели беременности). Метод более информативен, чем реакция ингибирования гемагглютинации, т. к. не дает ложноположительных результатов.

Во II и III триместре беременности диагноз подтверждают также такие достоверные (несомненные) признаки беременности, как движения плода, определяемые при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание его сердечных тонов с помощью акушерского стетоскопа (они могут определяться с 18-19-й недели беременности). С 16-й недели беременности при электрокардиографии плода выявляют сердечные комплексы. Ультразвуковое и рентгенологическое исследования позволяют выявить скелет плода.

Определение срока беременности и даты родов

Определить сроки беременности можно в женской консультации. Для этого необходимы данные анамнеза (дата последней менструации и первого шевеления плода), результаты двуручного исследования и ультразвуковые данные. В поздние сроки беременности учитывают также высоту стояния матки, окружность живота беременной, окружность головки плода.

В I триместре беременности срок ее ориентировочно можно оценить по величине матки, определяемой при двуручном исследовании: длина тела матки в 4 недели беременности равна примерно 7–8 см, в 8 недель 9-10 см, в 12 недель 12–13 см. С 16 недель о ее сроке можно судить по высоте состояния дна матки, которую измеряют сантиметровой лентой от верхнего края лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки, определяемой пальпаторно через брюшную стенку. Измерение проводят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами. Мочевой пузырь при исследовании должен быть опорожнен.

В 16 недель беременности высота стояния дна матки равна примерно 8 см, в 20 недель 16 см, в 24 недели 20 см (на уровне пупка), в 28 недель 24–26 см, в 32 неделя 28–30 см (примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, пупок начинает сглаживаться). В 40 недель высота стояния дна матки несколько уменьшается и составляет 28–30 см, т. е. примерно как в 32 недели, но пупок выпячен.

Окружность живота измеряют в таком положении женщины, как и при определении высоты стояния дна матки, сантиметровую ленту располагают сзади посередине поясничной области, спереди на уровне пупка. В 32 недели беременности окружность живота составляет 85–90 см, в 36 недель 9095 см, в 40 недель 98-100 см (значительно больше, чем в 32 недели, хотя высота стояния дна матки в 32 и 40 недель примерно одинакова).

Во второй половине беременности срок ее можно ориентировочно установить по длине плода, измеренной с помощью тазомера.

Наиболее достоверно срок беременности определяют с помощью УЗИ, которое позволяет установить размеры зародыша (плода) и его частей. При ультразвуковом исследовании во II триместре беременности ее срок устанавливают по копчиково-теменному размеру зародыша или плода. Для определения гестационного возраста определяют срок от первого дня последней менструации.

С 14 недель беременности для определения срока беременности исследуют бипариетальный размер головки плода, являющийся одним из наиболее информативных параметров ультразвуковой фетометрии.

Предполагаемый срок родов ориентировочно можно установить по дате последней менструации (от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и добавляют 7 дней); по дате последней овуляции (от даты ненаступившей менструации отсчитывают назад 14–16 дней и по календарю прибавляют 40 недель). Срок родов устанавливают также по дате первого шевеления плода: у первобеременных оно ощущается с 18–20 недель, у повторнобеременных с 16–18 недель, прибавив к дате первого шевеления плода число недель, недостающих до 40, получают предполагаемую дату родов.

Гигиена беременных. При нормально протекающей беременности женщина должна вести обычный для нее образ жизни. Умеренный физический и умственный труд не оказывает вредного воздействия на ее здоровье. Гиподинамия предрасполагает к ожирению, запорам, ослаблению мышечной системы. Однако следует избегать резких движений, подъема тяжестей и переутомления. Законодательством беременным запрещается ночная и сверхурочная работа, труд, связанный с перемещением и подъемом тяжестей, вибрацией, перегреванием, охлаждением, действием химических веществ, источников радиации, электромагнитных полей, интенсивного шума и других вредных факторов. Рекомендуются неутомляющие ежедневные прогулки. Спать необходимо не менее 8 часов в сутки. В первые три месяца беременности половая жизнь не рекомендуется, особенно в последние 2–3 месяца. Противопоказано употребление алкогольных напитков и курение. Соблюдение чистоты кожи является профилактикой некоторых инфекционных болезней. Предпочтительнее принимать душ, а не ванну. Продолжительность их до 15–30 минут при температуре воздуха 20–22 градусов С. Одежда беременной должна быть удобной, чистой. Обувь на низком каблуке или без него. Во второй половине беременности следует носить бандаж, поддерживающий живот снизу. Большое значение имеет рациональное питание.

Патронаж. Женщина во время беременности должна, кроме самонаблюдения и самоисцеления, находиться под наблюдением в женской консультации. При диспансерном осмотре беременная осматривается терапевтом, стоматологом, офтальмологом, невропатологом, хирургом и другими специалистами при необходимости.

При нормальном течении беременности здоровая женщина должна посещать акушера-гинеколога (акушерку) в первую половину беременности 1 раз в месяц, начиная с 20 недель 3–4 раза в месяц. За время беременности не менее 3 раз проводят клинический анализ крови (после первого посещения, в 22 и 32 недели беременности), клинический анализ мочи назначают перед каждым посещением женской консультации. Реакцию Вассермана исследуют при первом посещении. Обязательным является исследование на ВИЧ-инфекцию.

Главной задачей диспансеризации женщин во время беременности является предупреждение осложнений беременности, обеспечение нормального развития плода, ранняя диагностика и адекватное лечение патологических состояний беременной и плода. Важное значение для благоприятного исхода беременности имеет психофизическая подготовка беременных. Следует уделять внимание своевременному разрешению проблем, предотвращая конфликтные ситуации, готовясь к материнству.

Роды

Роды сложный физиологический процесс, завершающий беременность. Во время родов происходит изгнание плода и последа из полости матки через половые пути. Физиологические роды наступают по истечении 10 акушерских (9 календарных) месяцев, когда плод становится зрелым и способным к внеутробному существованию.

У большинства беременных родам предшествуют так называемые предвестники, появляющиеся обычно за 2 недели до них: дно матки отклоняется резко кпереди, живот опускается и женщине становится легче дышать; вес тела несколько снижается за счет усиленного выделения жидкости из организма: матка быстро напрягается твердеет, т. к. возбудимость ее мускулатуры повышена. В самые последние дни перед родами отмечается выделение из влагалища густой, тягучей слизи, нередко с примесью крови (выталкивается слизистая пробка, заполнявшая в течение беременности канал шейки матки), появляются разлитые боли в крестце, бедрах, внизу живота. Появление предвестников родов должно насторожить, но не напугать беременную. С появлением этих признаков нельзя надолго отлучаться из дома, т. к. в любой момент могут начаться регулярные сокращения матки схватки, что потребует немедленной отправки женщины в родильный дом. У некоторых женщин во время предвестников может начаться подтекание околоплодных вод, которые обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен. Этот симптом является сигналом для помещения беременной в родильный дом, т. к. вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Кроме того, дородовое излитие вод облегчает проникновение инфекции в матку.