Общая психопатология - Карл Ясперс

2. Ипохондрики. Если человек озабочен собственным телом, это уже следует считать отклонением от нормы. Соматическая жизнь здорового человека протекает сама по себе; он о ней не задумывается и не обращает на ее ход никакого внимания. Очень часто физическое страдание бывает обусловлено не действительной соматической болезнью, а лишь психической рефлексией. Помимо случаев, обязанных своим возникновением хрупкой соматической конституции (астении) и типичным соматическим сопровождениям событий психической жизни, нам известно

множество случаев физических страданий, проистекающих из самонаблюдения и искусственно возбуждаемого волнения и неуклонно возрастающих по мере того, как тело захватывает центральное положение в жизни индивида. Самонаблюдение, напряженное ожидание, страхи выступают в качестве факторов, нарушающих нормальное функционирование соматической сферы, порождающих болевые ощущения и бессонницу. Страх перед болезнью в сочетании с желанием заболеть заставляет человека беспрерывно рефлексировать над своей соматической сферой и превращает его сознательную жизнь в жизнь с больным телом. Не будучи болен физически, такой человек в то же время не может считаться симулянтом. Он чувствует себя по-настоящему больным; он действительно ощущает изменения в своем теле и страдает так же, как любой больной человек. Такой «мнимый страдалец» (франц.: invalide imaginaire) и вправду болен в определенном, специфическом смысле, поскольку его болезнь обусловлена особенностями его личностной природы.

3. Не уверенные в себе (по Курту Шнайдеру, которому я в данном случае следую) или сверхчувствительные (по Кречмеру) личности. Устойчиво повышенная чувствительность основывается на рефлексивном осознании собственной недостаточности. Человек, лишенный уверенности в себе (обладающий повышенной чувствительностью), испытывает потрясение от любого переживания, поскольку не подвергает его адекватной переработке и не придает ему должной формы. Собственные действия кажутся ему недостаточными. Его положение среди других людей всегда представляется ему сомнительным. Действительная или всего лишь воображаемая ошибка становится поводом для самообвинений: человек ищет корень зла в себе и не находит для себя никаких извинений. Внутренне переживая одно и то же вновь и вновь, он, вовсе не пытаясь подавить или вытеснить содержание переживаний, каждый раз предается борьбе с самим собой. Вся его жизнь — это сплошное внутреннее самоуничижение, презрение к себе, обусловленное внешними переживаниями и тем, как он их толкует. Непреодолимая потребность в каком-либо внешнем подтверждении этого опустошающего душу внутреннего самоуничижения заставляет его усматривать в поведении других людей более или менее преднамеренные оскорбительные выходки. Это стремление может перерасти в бредоподобные идеи (которые, однако, не превращаются в бред в собственном смысле). При малейших признаках пренебрежения со стороны окружающих человек испытывает неизмеримые страдания и всякий раз ищет причину внутри себя. Неуверенность в себе порождает сверхкомпенсацию чувства неполноценности. В качестве моментов, маскирующих эту внутреннюю скованность, выступают ненатуральные, вымученные, как бы «прилипшие» к человеку формы его поведения в обществе, подчеркнуто аристократические манеры, демонстративные проявления самоуверенности. Внешняя взыскательность поведения служит лишь прикрытием для внутренней робости.

II. Изменения, претерпеваемые личностью по мере развития процесса

Аномальные личностные типы, подобные только что описанным вариациям исходных конституциональных предрасположенностей, мы отличаем от больных личностей в более узком смысле — то есть от случаев, когда изменения обусловливаются процессами. То обстоятельство, что большинство душевных болезней сопровождается явными изменениями личности, позволило выдвинуть следующее утверждение: душевные болезни суть болезни личности. С другой стороны, мы можем наблюдать душевнобольных с обманами восприятия или даже настоящими бредовыми идеями, чья личность ничуть не изменена. Далее, известны случаи острых психозов, при которых психическая жизнь дробится на множество совершенно изолированных друг от друга актов, то есть никакой речи о личности быть уже не может; и тем не менее даже в таких случаях удается напасть на след естественной, первозданной, пусть временно замаскированной личности, по отношению к которой возможна эмпатия. Такая личность проявляет себя через внезапную растерянность больного, через его вопросы и суждения.

Общая черта всех процессуально обусловленных изменений личности — это ее ограничение или распад. Используемый для подобных случаев термин «деменция» («Verblцdung») обозначает расстройство умственных способностей, памяти и т. п., равно как и изменение личности.

(а) Деменция, обусловленная органическими мозговыми процессами

Представляется, что некоторые черты характера бывают обусловлены органическими мозговыми процессами. Так, при некоторых опухолях мозга развивается неумеренная игривость (Witzelsucht), при алкоголизме — «черный юмор», при эпилепсии — преувеличенная набожность, привычка беспрестанно лгать, педантичная тщательность, при рассеянном склерозе — эйфория.

Характерологические признаки подобного рода могут быть отчасти объяснены на основании того же понятийного аппарата, что и многие другие изменения личности. Процесс приводит к ликвидации приобретенного торможения', инстинктивный импульс преобразуется в действие непосредственно, то есть никакие противоположно направленные представления или устремления в игру не вступают. Будучи однажды пробуждены к жизни, представления преобразуются в действие без участия тормозящих факторов. Например, больного прогрессивным параличом можно легко заставить плакать, а непосредственно вслед за этим смеяться, пробуждая в нем друг за другом противоположные по смыслу представления (так называемая аффективная невоздержанность [Inkontinenz der Affekte]).

Распад личности заходит особенно далеко при известных органических мозговых процессах — таких, как прогрессивный паралич (а также при тяжелом атеросклерозе, хорее Хантингтона и других органических мозговых заболеваниях).

(б) Эпилептическая деменция

Личность больных эпилепсией, ставших жертвой прогрессирующего процесса, выказывает некоторые типические изменения. Замедление хода любых событий психической жизни (вплоть до уровня неврологических рефлексов) проявляется в виде неуклонного падения способности к апперцепции, чрезвычайного расширения того промежутка времени, который необходим для возникновения ответной реакции; отсюда проистекает и тенденция к своего рода «замораживанию» аффектов, к стереотипиям. Утрата спонтанности и активности сопровождается стихийным, порывистым, но бесцельным беспокойством. Эгоцентрическая сверхчувствительность и потребность в подтверждении собственной значимости ведут к росту раздражительности и взрывным реакциям. У вполне безобидных больных могут возникать внезапные, резкие моторные разряды. Описывались также случаи «прилипчивости», установки на какую-то совершенно безмерную льстивость. Нервное напряжение и бессодержательная, пустая эффективность дополняют общую картину. Скованность, лишающая все действия больных свободы, широты, гибкости, может со стороны оставлять впечатление добросовестности, приверженности традициям, солидности и т. п.

(в) «Деменция» при шизофрении

В ряду характерологических форм, развитие которых обусловлено определенного рода процессом, особого внимания заслуживают представители обширной группы больных шизофренией, к которой принадлежат многие хронические обитатели психиатрических лечебниц. Масштаб вариаций может простираться от незначительных изменений личности, лишь слегка затрудняющих ее понимание, до ее почти полного распада. Во всем этом многообразии трудно усмотреть какой-либо общий фактор. Психиатры прошлого пытались дать характеристику тому, что они называли «эмоциональной тупостью» («gemьtliche Verblцdung»). В настоящее время мы акцентируем главным образом дезинтеграцию мышления, чувства и воли, неспособность различать реальность как таковую и должным образом ее учитывать (Блейлер называет это аутистическим мышлением [autistisches Denken], то есть мышлением, направленным вовнутрь, сконцентрированным на собственных фантазиях, безотносительно к реальности). В то же время инструменты, управляющие умственной деятельностью, сохраняются без изменений. Общий фактор проще описать в субъективных терминах (то есть с точки зрения воздействия на наблюдателя), нежели на основании объективных характеристик. У всех шизофренических личностей есть нечто такое, что ставит нашу способность к пониманию в тупик: странность, чуждость, холодность, недоступность, ригидность; эти признаки очевидны даже в тех случаях, когда больные ведут себя вполне разумно, охотно вступают в диалог, выказывают даже явное желание выговориться. Нам может казаться, что мы не лишены способности к пониманию предрасположенностей, максимально далеких от наших собственных; но при непосредственном контакте с больными шизофренией мы ощущаем некую не поддающуюся описанию лакуну. Сами больные не обнаруживают ничего загадочного в том, что нам кажется совершенно непонятным. Они могут сбежать из дома по какой-либо пустячной причине, которая им самим кажется вполне ясной. Они не делают очевидных выводов из фактов и ситуаций реальной жизни; они лишены способности к адаптации и выказывают удивительные в своем роде угловатость и безразличие. Один из таких типов — гебефреническая личность, которой присущи гипертрофия и фиксация странностей подросткового возраста. Исследуя природу больных гебефренией, мы приходим к выводу о необходимости разработать более дифференцированную типологию (здесь мы не станем этим заниматься). Наименее серьезное изменение личности состоит в развитии особого рода холодности и ригидности. Больные утрачивают гибкость и подвижность, становятся значительно более спокойными, безынициативными.