Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

не требует медицинской консультации (если, конечно, пациентка в состоянии сделать это). Вместо этого пациентке объясняют, как созвониться с врачом и записаться на приём. Персонал наставляет, пациентка действует. Терапевты и персонал не устраивают для пациентки встреч с другими специалистами. Предполагается, что взрослые люди сами могут записаться на приём. Терапевт вмешивается только в том случае, если пациент явно неспособен действовать самостоятельно, а несвоевременная запись на приём может привести к более серьёзным негативным последствиям, чем пассивность пациента.

Правило 6. Не вмешиваться, не решать личных проблем пациента и не действовать за него при общении с другими специалистами. Это правило — оборотная сторона предыдущего. Если пациент действует в качестве собственного представителя при разрешении трудностей общения с другими индивидами, включая врачей и психиатров, тогда само собой разумеется, что терапевту не следует действовать за пациента. Если пациент не удовлетворён дополнительной терапией, которую он получает, или другим специалистом, индивидуальный терапевт помогает ему выработать способ эффективно сообщить о своих претензиях. Терапевт относится к пациенту как к способному (при условии прохождения тренинга навыков) к самостоятельным действиям в своих интересах. Если пациент испытывает трудности при общении с одним или несколькими членами персонала, терапевт не пытается объяснить им положение дел или решить с ними проблему. Терапевт не действует в качестве посредника пациента. Например, подобные претензии терапевта недопустимы в ДПТ: «Она на вас очень сердится, но боится сказать. Как вы могли так с ней поступить?» Можно догадаться, почему в теории всё легко, а на практике очень трудно. Чтобы не сбиться с курса, при использовании этого подхода терапевту понадобится смирение.

Правило 7. Не защищать других специалистов. В пределах терапевтического коллектива подход консультирования пациента требует, чтобы каждый терапевт отвечал только за своё собственное поведение, а не за поведение других. Терапевт не должен оправдывать других специалистов перед пациентом. Как и в реальной жизни, одни люди успешнее общаются с пациентом, чем другие. Каждый терапевт допускает ошибки. Правила могут меняться в зависимости от того, кто их подкрепляет. ДПТ допускает, что терапевты действительно могут совершать «неправильные» действия, в которых их упрекают пациенты. Однако, как уже упоминалось, терапевты не вмешиваются и не действуют за пациента в отношениях с другими специалистами. В то же время терапевт не выступает посредником и другой стороны, т. е. не защищает интересы своих коллег перед пациентом.

Это правило не означает, что один терапевт не может способствовать лучшему взаимопониманию пациента и другого специалиста. Наоборот, обучение пациента эффективному взаимодействию с другими людьми часто включает помощь ему в формировании эмпатии и понимания. Это не означает также, что один терапевт не может соглашаться с другим специалистом, даже если пациент очень обижен на его коллегу. Например, в нашей клинике была пациентка, у которой сложились более чем сложные отношения с ведущим тренинга навыков, и вправду допускавшим грубые профессиональные ошибки. Однако что сделано, то сделано, и пациентка, по всей видимости, уже не могла изменить своё отношение. Она стала агрессивной и проявляла агрессию по отношению к ведущему тренинга навыков уже после того, как курс завершился. В конце концов ведущий тренинга навыков прекратил всякие контакты с ней. После этого пациентка начала звонить мне (как директору клиники), умоляя «сделать» так, чтобы этот специалист снова начал с ней общаться. Я валидировала дистресс пациентки, валидировала право специалиста соблюдать свои границы и помогла пациентке решить проблему выхода из этой сложной ситуации.

Если вспомогательное лечение мешает основной терапии

За исключением тех случаев средовых интервенций, которые были упомянуты выше, диалектико–поведенческий терапевт не вмешивается в отношения пациента с другими специалистами и не пытается заставить их изменить неэффективное или ятрогенное лечение, либо такое лечение, которое противоречит ДПТ. Вместо этого терапевт анализирует ситуацию дополнительной терапии с пациентом, затем обучает его эффективному взаимодействию с другими специалистами. Сначала нужно попробовать помочь пациенту воздействовать на других специалистов, чтобы изменить направленность их лечения. Если это не удаётся, следует рассмотреть вариант прекращения дополнительного лечения или перехода пациента к другому специалисту или на другую терапевтическую программу. Рассмотрим некоторые примеры.

Одна из пациенток моей клиники часто обращается в службу скорой психиатрической помощи в случае кризиса (который случается довольно регулярно). Поскольку эта пациентка обычно угрожает самоубийством, ей не отказывают в госпитализации. Пациентка утверждает, что госпитализация противоречит её воле; с другой стороны, она признает, что для неё это способ избежать проблем (кроме того, в больнице хорошо кормят). Частые госпитализации не только подкрепляют пассивное поведение и суицидальность, но и оказывают на пациентку настолько деморализующее влияние, что она три раза теряла работу и в данное время живёт на пособие. Наше моральное состояние ухудшается вместе с состоянием пациентки, и терапия летит под откос. Разве в данной ситуации я не могу проконсультировать персонал психиатрических больниц, чтобы выработать более эффективные способы обращения с пациенткой? Нет. Почему? Потому что, даже если я буду консультировать персонал одной больницы и они станут работать с пациенткой более эффективно, в Сиэтле останется ещё как минимум десять стационарных психиатрических отделений и больниц. Пока я буду «обрабатывать» одну больницу, пациентка может перейти в другую. К тому времени, когда я проконсультирую персонал всех психиатрических больниц в Сиэтле, пациентка может вернуться в первую, в которой к тому времени персонал может смениться, и мне придётся начинать всё заново. А если пациентка переедет в другой город? Я что, должна буду гоняться за ней по всей Америке? Нет. Очевидно, намного легче «обработать» пациентку, чтобы она могла противостоять неэффективным действиям персонала психиатрических больниц. Пациентка должна усвоить, как следует консультировать работников стационарных психиатрических отделений и как избежать ненужной госпитализации. Персонал психиатрической больницы вместе с пациентом должны выработать план терапии. В этом плане могут быть оговорены возможности посещения пациенткой специалиста в кризисных ситуациях, однако должны быть исключены возможности подкрепления пассивного и суицидального поведения.

Подход консультации пациента также весьма эффективен для ослабления гнева терапевтов на специалистов, которые занимаются дополнительным лечением. Этот подход помогает терапевту сосредоточиться на помощи пациенту. Одна из моих пациенток, страдавшая эпилепсией, долгое время лечилась у одного специалиста Сиэтла. Иногда, когда ей становилось плохо, она вызывала «скорую», и её часто отправляли на стационарное лечение. Каждый раз врачи начинали подбирать для неё новые антисудорожные препараты, игнорируя её возражения насчёт того, что она плохо реагирует на новые лекарства, и просьбы связаться с её лечащим врачом. После выписки ей требовалось до трёх недель, чтобы перейти на прежние лекарства и стабилизировать своё состояние. То же самое случилось снова: пациентка поступила на лечение в