Общая психопатология - Карл Ясперс

Барышня Б. объясняла, что она не больна, а беременна, причем это не бред; ужасно, что так произошло, и будущее также ужасно. Она не знала, что делать со своим горем. Но через несколько минут она спонтанно перешла к объяснению того, как у нее всегда проходят аналогичные ситуации (у нее уже было несколько похожих фаз, которые всегда завершались улучшением).

Постижение болезни присутствует и при психопатических состояниях, когда личность больного уже почти совершенно расстроена. Фон Гебзаттель описывает больную, страдающую навязчивым синдромом:

«Она умеет отличать больное от здорового, чувствует свою раздвоенность и полагает, что в один прекрасный день вся навязчивая система «развалится, как карточный домик» или «развеется, словно призрак». Иногда «чешуя спадает с ее глаз»; после этого она «видит все совершенно ясно и естественно» и чувствует себя очень счастливой, но только на одно мгновение. Все это похоже на то, как человек, «выходя из театра, освобождается от власти сцены». Она полагает, что когда-нибудь сможет «выскользнуть» из своей болезни или «пробудиться от нее, как от сна»».

3. Установка по отношению к прошедшему острому психозу. Если, пытаясь проникнуть в истинную установку больного по отношению к своему психозу, мы не хотим обмануться относительно общей картины болезни, нам следует обратить преимущественное внимание на раскрытие сути суждений, высказываемых больным после наступления ремиссии (тогда как высказываемое во время острой фазы слишком часто дезориентирует нас). Ясная картина полного понимания собственной болезни раскрывается, в частности, на примере больных, переживших делириозное состояние, алкогольный галлюциноз или манию. Такие больные безоговорочно, не скрывая никаких симптомов, признают, что были больны. Они свободно и откровенно говорят о психотическом содержании, которое теперь сделалось для них совершенно чуждо и безразлично. Они могут беседовать о нем просто и отстраненно, даже со смехом, как о чем-то никогда им не принадлежавшем. Больные, сумевшие постичь собственное болезненное состояние, делают из этого совершенно понятные выводы: они беспокоятся о возможном рецидиве, о позоре последующей госпитализации и т. п.

Что касается других психозов — ив особенности шизофрении, — то высказываемые в связи с ними субъективно честные суждения могут поначалу оставить впечатление, будто больной действительно сумел постичь свое состояние; но при более внимательном исследовании удается показать, что это не так. Больные открыто говорят, что они пережили душевную болезнь, что они убеждены в нереальности соответствующего содержания, что теперь они чувствуют себя вполне хорошо; но они не вполне свободно говорят о некоторых содержательных элементах, а в ответ на относящиеся к последним вопросы испытывают явно неадекватное возбуждение. Они краснеют, бледнеют, потеют, дают уклончивые ответы, утверждают, что не хотят, чтобы им напоминали об этом, ибо это выводит их из равновесия. Отсюда недалеко до категорического отказа отвечать на любые вопросы. При случае удается заметить, что отдельные детали (преследование и т. п.) удерживаются в памяти как нечто реальное, и больной отпускает замечания типа: «Теоретически говоря, я сомневаюсь, было ли это действительно так или нет; но практически никаких сомнений быть не может, иначе меня навсегда заточили бы в тюрьму», и т. п. Конечно, все это далеко от полноценного постижения. Личность больного на длительное время оказывается захвачена содержанием психоза — при том, что во многих случаях для самого больного это проходит незамеченным; так или иначе, больной не в состоянии рассматривать это содержание вполне объективно, как нечто, существующее отдельно от его личности. Он может относиться к психотическому содержанию только как к какой-то тяжести, от которой нужно избавиться. В иных случаях больные не вспоминают свой острый психоз как нечто неприятное; они даже сожалеют о том, что он постепенно улетучивается из их памяти. Они не хотят лишаться богатых переживаний, внесенных в их жизнь острым психозом.

Жерар де Нерваль начинает описание своей болезни следующими словами: «Я хочу попытаться записать впечатление от длительной болезни, протекавшей в таинственных глубинах моего духа. Я не знаю, почему я использую выражение „болезнь»: ведь я никогда в жизни не чувствовал себя лучше. Иногда мне казалось, что мои силы и способности удвоились. Я ощущал, что знаю и понимаю все на свете, и бесконечно наслаждался собственным воображением. Нужно ли сожалеть об утрате всего этого, когда заново обретаешь свой так называемый разум?»

4. Установки при хронических психозах. Содержание того, что говорится при хронических психотических состояниях, часто подводит к ошибочному выводу, будто больной в значительной мере понимает свою болезнь:

Например, больные с неизлечимыми параноидными расстройствами группы dementia praecox могут делать замечания наподобие тех, которые приводятся ниже. Барышня С.: «Я страдаю от вторичной паранойи; я страдаю от галлюцинаторной паранойи того типа, который был описан Крафт-Эбингом: мне чудится, будто меня перевернули с ног на голову; доктор, я страдаю от сексуальной паранойи, мой дневник датируется 1893 годом, и тогда у меня не было никакой dementia praecox». На вопрос о том, болен ли он, рабочий С. ответил: «Мне нечего об этом сказать. Я натыкаюсь на железный занавес — неверие. С точки зрения мира это бред. Мир хочет реальности. Я ничего не могу доказать. Я держу это в себе — иначе меня сгноили бы в больнице». По истечении периода возбуждения тот же больной говорил: «Все это ничто, мнимость, фата моргана. Я верю только в то, что вижу; для современной культуры это единственный правильный принцип». Еще один больной в ответ на какие-то упреки в свой адрес говорил: «Я имею на это право, ведь я безумен».

Высказывания подобного рода вроде бы намекают на наличие у больных достаточно глубокого понимания, но на деле это иллюзия. Больные убеждены в реальности бредового содержания своей психической жизни и в то же время не делают никаких выводов из своего кажущегося понимания. Они всего лишь запомнили мысли и суждения психиатров и других людей и произносят фразы, которые для них самих не имеют никакого смысла.

(д) Решимость заболеть

Благодаря рефлексии больной может видеть себя, судить о себе, формировать себя. Но существуют и такие силы, которые действуют в прямо противоположных направлениях. Человек хочет быть прозрачен для самого себя или не видеть себя, он хочет обманываться, отгородиться от реальности. В той сфере, которая принадлежит болезни, мы обнаруживаем решимость быть больным, инстинктивное влечение к болезни — и, в противоположность этому, внутреннее обязательство быть здоровым. Волевой импульс может захватить психическую жизнь, помутить ее или, наоборот, озарить, затормозить ее или поддаться ей, развить ее в одних и подавить в других отношениях.

Когда человек заболевает — если только болезнь выступает в качестве не просто объективного биологического процесса, но и субъективного состояния, принявшего форму осознания болезни, — для него открываются все эти возможности. Осознание болезни — это не просто нечто такое, что сопровождает болезнь и служит ее отражением в сфере сознания; это действенный фактор, находящийся в реальной связи с самим болезненным состоянием.

Течение соматических заболеваний подчиняется единому шаблону: сначала появляется ощущение дискомфорта или нарушения, еще не воспринимаемое как болезнь. Суждения типа «я болен» возникают при радикальной переориентации витального самосознания; это происходит либо благодаря снижению способности к продуктивной деятельности, заставляющему человека прекратить работу, либо под воздействием того, что пришлось услышать от врача. Все, что дотоле лишь слегка раздражало и, по существу, не принималось в расчет, теперь делается важным симптомом и объектом объяснимого внимания. Человек склоняется к рассуждениям по схеме «или—или»: он или здоров, или болен. Решив считать себя здоровым, он не должен особенно беспокоиться по поводу всякого рода раздражающих симптомов; но стоит ему посчитать себя больным, как все проявления собственной непродуктивности и дискомфорта покажутся ему достаточным основанием для того, чтобы ожидать к себе внимательного отношения, ухода и лечения. В тех случаях, когда помимо явно выраженной соматической болезни в игру вступает множество взаимосвязанных соматических и психических феноменов и симптомов, фундаментальная установка больного может иметь решающее значение для дальнейшего развития болезненных проявлений.

Установка на самоконтроль в поддержании нормальной жизни, на то, чтобы не обращать на болезнь никакого внимания, — это прямая противоположность навязчивому подчинению соматической болезни и той совершенно незаметной капитуляции перед ней, которая иногда выглядит как почти целенаправленная решимость заболеть. Больные хотят сочувствия, хотят поднять вокруг себя шум, избежать выполнения тех или иных обязанностей, получить финансовую компенсацию или насладиться какими-то фантастическими радостями. Подобного рода целенаправленная решимость и склонность к капитуляции играют значительную роль при соматических заболеваниях невротической природы, а также в процессе развития pseudologia phantastica (самозабвенной фантастической лжи в сочетании с недвусмысленно вытекающим из нее поведением) и других истерических явлений. После первоначальной фазы нарочитого поведения такие больные, теперь уже помимо своей воли, оказываются захвачены болезнью, которая начинает развиваться своим путем (например, приобретая форму тюремного психоза). Человек может также капитулировать перед маниакальным возбуждением; но он может укротить его или держать его под контролем, не давая ему принять чрезмерную форму.