Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия - Пол Глассер

В процессе консультирования мы всегда стремимся сместить крайние точки зрения к середине, к тому, что мы считаем нормой. Если клиент мыслит чересчур абстрактно, психотерапевт может попробовать остановить его вопросом: «Вы не могли бы привести пример того, о чем говорите?» Если клиент конкретен до крайности, психотерапевт тянет его в другую сторону: «Вы все мне рассказали. Теперь давайте подумаем, что все это значит?» Основной принцип – увести клиента от крайностей.

Все эти элементы мыслительного стиля начнут так или иначе проявляться в процессе консультативной работы. Мы обсуждаем их здесь потому, что они могут помешать диагностике проблемы на первой стадии консультирования. Их значение велико также для понимания уникальности каждого человека, которая выражается, например, в используемых метафорах. Использует ли их ваш клиент, и что они говорят вам о его внутренней жизни?

В этой главе мы выделили несколько размерностей мыслительного стиля, о которых психотерапевт должен помнить, начиная знакомство с клиентом и выясняя, что в его жизни складывается не так. Но нельзя забывать, что он пришел на консультацию со своим собственным стилем мышления, линейным или нелинейным, конкретным или абстрактным, структурированным или свободным. Одно предостережение: психотерапевт обязательно должен попытаться разобраться в когнитивных процессах клиента. Он несет также ответственность за то, чтобы клиент не запутался в своих мыслительных процессах. Он должен помочь ему примером, когда тот становится слишком абстрактным, и подытожить сказанное, когда появляется слишком много конкретных деталей.

В следующей главе мы добавим еще одну размерность к характеристике тех процессов, посредством которых человек перерабатывает информацию и делает на основе ее выводы. Мы рассмотрим вопрос о том, почему логическая система клиента иногда работает с пользой для него, а иногда усиливает его страдания.

Сбор фактологической информации

Для более полного понимания клиента и его проблем психотерапевту, помимо информации о динамике его внутренней жизни, нужна и информация о фактах его жизни и биографии. Учреждение, в котором работает психотерапевт, также может по разным причинам собирать некоторые сведения о клиентах. Те способы и приемы, посредством которых консультант получает фактологическую информацию о клиенте во время первичного интервью, часто зависят от условий его работы, например, от того, является ли он частнопрактикующим специалистом, или работает в службе социальной помощи. Мы будем говорить о сборе фактологической информации применительно к различным обстоятельствам и условиям работы.

Получение основной информации

Почти всем службам социальной помощи нужен определенный набор анкетных данных о клиентах: фамилии и адреса, состав семьи, возраст членов семьи, их работа, семейный доход, срок проживания в данной местности, причины обращения за помощью, информация о предшествующих обращениях клиента в учреждение и так далее. Эти демографические данные могут понадобиться учреждению для отчета перед правлением или общественностью. Информация о доходах необходима потому, что многие учреждения, куда люди обращаются добровольно, устанавливают плату за услуги по скользящей шкале в зависимости от платежеспособности клиента.

Иногда для сбора этих сведений клиента просят заблаговременно заполнить анкету и принести ее на первый прием. Иногда специалиста просят собрать эти данные уже во время первой встречи с клиентом. В этом случае соответствующие вопросы лучше всего задать в середине или в конце встречи. Вначале же специалист и клиент должны сосредоточиться на причинах, побудивших клиента прийти на консультацию.

В некоторых ситуациях, особенно когда клиенты пришли на прием не добровольно, психолог или социальный работник обязаны в соответствии с требованиями закона или ведомственными инструкциями собрать и зафиксировать определенные сведения. Например, семья, обвиняемая в насилии над ребенком, должна иметь право изложить свою версию событий до того, как установлено, действительно ли насилие имело место. Подросток, арестованный за правонарушение, имеет право изложить свою версию случившегося и его причин. Консультант обязан предоставить клиенту возможность дать свои объяснения и высказать свое видение причин его направления на терапию.

Это необходимо сделать на ранней стадии консультативного приема, возможно, даже начать именно с этого. Предположим, клиента направила на консультацию организация по защите детей, или суд по делам несовершеннолетних, или школа, и психотерапевту уже известны причины направления. Лучше всего сказать клиенту прямо, без эмоций, не принимая ничью сторону и без осуждения, что вам сообщили такие-то факты, а потом попросить клиента ответить на вопрос: «Вы хотели бы высказать свое мнение о том, почему вы здесь находитесь?» Потом надо дать клиенту возможность ответить так, как тот считает нужным. Вопросы должны быть открытыми, и консультанту следует избегать суждений, которые могут быть восприняты как обвинения.

Часто бывает трудно избежать осуждения, когда клиента направили к вам из-за действий, носящих явно асоциальный характер. Даже безобидный вопрос вроде «Зачем вы это сделали?» может быть воспринят как обвинение. Но обвинения лишь вызывают защитную реакцию, а иногда и отказ клиента сотрудничать. Всем известно, что аргументы и споры никогда не приводят к изменению привычных установок и стиля поведения. Реакции специалиста должны быть ровными, взвешенными и контролируемыми, он должен оставаться нейтральным в суждениях и попытаться понять клиента. Когда он кивает, это должно означать понимание и принятие, а не согласие или неодобрение. Как правило, клиент ожидает либо обвинений и порицания, либо оправдания и согласия. При нейтральной позиции психотерапевта клиент начинает понимать, что тот не станет реагировать ни одним из этих обычных способов. Он не будет спорить о том, чей взгляд на происшедшее правилен или кто виноват в возникшей проблеме.

«Ловушку спора» можно обойти, если сосредоточиться на чувствах клиента по поводу причины его направления на терапию. «Вы сердитесь (вам больно, вы раздражены, вам стыдно) из-за того, что произошло». Другой способ – поразмышлять о последствиях поведения клиента, а не о самом его поведении. Иногда акцент на последствиях такого поведения может привести к переменам даже без прямого обсуждения причины направления клиента к специалисту: «Что бы там ни было, как мы можем помочь вам не попадать больше в такие неприятные положения?»

Выявление наиболее важных аспектов ближайшего окружения клиента

Физическая и социальная среда оказывают большое влияние на поведение человека. Жизнь в городских трущобах с их загрязненным воздухом, шумом, антисанитарией, скученностью и невозможностью уединения при плохой работе здравоохранения и социальных служб оказывает угнетающее воздействие на их обитателей. Постоянные отказы при попытках устроиться на работу из-за цвета кожи или акцента могут озлобить человека или вогнать его в уныние. Доказано, что плохое питание вызывает вялость, ослабляет способность думать, решать проблемы и противостоять жизненным трудностям. Отрицательный прошлый опыт лечения психических заболеваний и общения с психотерапевтами может привести не только к нежеланию обращаться за помощью, когда она необходима, но и к отказу от сотрудничества, когда такая помощь предлагается. Хотя мы будем говорить об этом в одной из последующих глав, следует сразу отметить, что социальная и физическая среда – важный фактор при работе с клиентами с низким уровнем доходов и с представителями социальных меньшинств. Гнев, депрессия и множество других негативных эмоций могут быть прямым следствием обстоятельств, возникающих в жизни клиента.

Оценка физической и социальной среды полезна при работе со всеми клиентами, не только с обездоленными. Нужно определить, в какой степени и как именно клиент связан с другими людьми и социальными институтами и в какой мере эти социальные факторы могут помешать или содействовать терапии. Важно также оценить то влияние, которое другие люди могут оказывать на клиента. Если речь идет о конфликте между супругами, то как ведут себя их родители: подогревают ли они разногласия между мужем и женой или стараются их утешить, оказать им помощь и поддержку и способствовать их сплочению? Помогают ли бабушки и дедушки в воспитании детей? Собираются ли члены семьи вместе? Может ли супружеская пара при необходимости попросить у них денег в долг?

Другой аспект – общая удовлетворенность клиента жизнью. Как члены семьи обычно проводят день, довольны ли они распорядком дня? Развлекаются ли они вместе? Мать, которая весь свой день проводит в уходе за детьми, не общаясь или почти не общаясь с другими взрослыми, может устать от однообразия и нехватки импульсов из внешнего мира. Но будьте начеку. Это может быть также признаком того, что она избегает внешнего мира и использует необходимость ухода за детьми как предлог. Муж, который постоянно работает сверхурочно, может прийти домой усталый и раздраженный, не имея настроения провести свободное время с детьми или помочь жене. Но опять-таки, он может мало бывать дома из-за того, что не желает включаться в близкие семейные отношения. У работающей матери часто не остается сил на детей или на работу по дому, или на то, чтобы отвечать на знаки внимания мужа. А может быть, она использует работу, чтобы не делать того, что ей не нравится. Это важная информация, которая нужна специалисту, чтобы понять обстоятельства жизни клиента. Проблемы любого клиента осложняются множеством взаимосвязанных факторов, и для диагностики этих проблем требуется определенное время. Не бывает простых решений сложных вопросов, а самые лучшие решения бесполезны, если не затрагивают сердцевину проблемы.