Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

В таких увлечениях бывали повинны и хирурги, и терапевты. Нередко ошибочные теории терапевтов и общих патологов находили энергичный и слишком продолжительный отклик в массовом производстве операций, долженствовавших решить намеченные терапевтические планы. И нужны были годы испытаний и тысячи операций, чтобы окончательно отбросить и способ лечения, и саму концепцию.

Так рождались и неподолгу существовали, сменяя друг друга, то увлечение протеинотерапией, когда периоды впрыскивания молока уступали место почти волшебным инъекциям всевозможных мясных гидролизатов, то увлечение гормональной терапией в виде фолликулина и гравидана, то «шоковая терапия» испытывалась путем трансфузий собачьей и козьей крови, то стремились мобилизовать «физиологическую систему соединительный ткани» применением гомеопатических доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки.

Идея лечения полным покоем приводила к попыткам поддерживать наркотический искусственной сон целыми неделями, а опыты рентгеновского облучения последовательно переносились с самой язвы и солнечного сплетения на отдаленные шейные узлы и даже центры внутри головного мозга.

Разумеется, симпатическая нервная система послужила объектом самых разнообразных и противоположных воздействий, будь то общих, лекарственных и физиотерапевтических, будь то местных, как, например, перерезка или стойкая блокада алкогольными впрыскиваниями или же путем «слабого раздражения» с помощью новокаиновой блокады в зоне надпочечников.

Стоит ли упоминать, что в сфере диетотерапии вопреки тому, что знаменитые работы И. П. Павлова могли служить действительно незыблемой основой для рациональной выработки лечебных столов, представители крупнейших терапевтических школ рекомендовали иногда самые противоположные пищевые режимы. Точно также и все блестящие современные достижения в учении о витаминах не только не создали еще законченной схемы для применения их у язвенных больных, но и явно не смогли сами по себе решить всю язвенную проблему.

А хирургия? Она чутко прислушивалась к каждой из предлагавшихся или господствовавших теорий и пыталась отвечать на них и проверять их своими прямыми и решительными средствами. А если из этого долгое время не получалось окончательного полного успеха, то в этих неудачах хирурги повинны ничуть не в большей мере, чем авторы самих теоретических предпосылок, т. е. чаше всего терапевты и общие патологи. Больше того, именно хирургия благодаря прямой и безукоризненной экспериментальной проверке могла с помощью своих неудач вернейшим образом разоблачать и опровергать созданные и установившиеся концепции. В этом ее большая и неоспоримая заслуга. Именно благодаря хирургической проверке мы смогли составить довольно полное представление о всей сложности патогенеза язвенной болезни и выработать довольно ясные представления как о совокупности потребных мероприятий, так и о сроках, когда оперативное лечение должно вступать в свои права.

Экспериментальный период хирурги закончили уже четверть века тому назад. Они внимательно прислушивались ко всем догадкам терапевтов и патологов долгие десятилетия. Они многому научились и на собственных неудачах. Взять хотя бы послеоперационные пептические язвы соустий, этот «crux chirurgorum». Этот тернистый путь тоже не прошел даром. Именно на упорных рецидивируюших пептических язвах мы ясно поняли истинную роль действия кислого желудочного сока на беззащитную слизистую оболочку тощей кишки. А когда это коррозивное неотвратимое действие выявилось не только с полной ясностью, но и во всей своей почти трагической неизбежности, оно позволило сделать первостепенные практические выводы. Оно не только позволило понять основную причину неудач при гастроэнтеростомиях, но выявило причины рецидивов после недостаточно обширных желудочных резекций. Оно не только уточнило методику и конструктивные основы широких гастрэктомий, но окончательно утвердило губительную роль агрессивного желудочного сока как главного фактора во всем патогенезе язвенной болезни у человека.

Нам могут возразить: «Да что же тут нового? Все терапевты не только начала нынешнего века, но и всей второй половины прошлого столетия рассматривали круглую язву как результат прямого переваривающего действия активного желудочного сока и, исходя из этого, планировали и проводили лечение щелочами и невкусной „щадящей“ диетой, стремясь уменьшить продукцию соляной кислоты и пепсина?!»

Ответим: «Верно. Знали и не ошибались. Но не смогли в достаточной мере с этим справиться, а потому поколебались, потом изверились и пустились в поиски окольными путями — в области нейротрофики, эндокринологии, даже высшей нервной деятельности».

И только хирурги, пройдя весь путь эксперимента, ценой многих ошибок и горьких разочарований смогли, наконец, в полной мере оценить роль кислотного фактора в комплексе этиологических моментов. Мы это не только твердо, окончательно поняли, но мы это выстрадали вместе с нашими больными.

* * *

Нет больше сомнений: пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низка; их не бывает никогда при ахилии.

Но будучи главным и обязательным, кислотный фактор, вероятно, не есть самостоятельная, единственная причина язвенной болезни.

Большинство людей в молодости имеет высокую кислотность, и лишь у меньшинства из них развиваются язвы. Должны быть другие, дополнительные причины, почему и у лиц с повышенной кислотностью далеко не всегда развивается незаживающая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

И каких только причин не находили. И семейное язвенное предрасположение, которое действительно подтверждается десятками примеров и может быть опровергнуто сотнями и тысячами противоположных фактов. И курение табака, пагубную роль которого нельзя отрицать как фактора, стимулирующего желудочную секрецию. Но ведь миллионы людей, мужчин и женщин, курят десятилетиями безнаказанно.

Однако женщины болеют язвенной болезнью во много раз реже мужчин, и от этого бесспорного факта не уйти при изучении патогенеза болезни даже с позиций наиболее современной кортико-висцеральной теории Быкова — Курцина. Ведь если на первую тысячу прободных язв, оперированных в Институте имени Склифосовского, женщин оказалось только четырнадцать и примерно эта же пропорция сохранилась на двух последующих тысячах таких операций, то ясно, что трехтысячная статистика исключает элемент случайности и в трактовке этого явления нельзя придумать ничего иного, кроме причин гормонального порядка. В каком из звеньев сложной гормональной цепи у мужчин таится лабильный пункт и, наоборот, что делает женщин особо устойчивыми против язвенного заболевания, еще в достаточной мере неизвестно. Вероятно только, что существенную роль в обоих случаях играют те железы, которые у обоих полов разные.

Вот проблема, над которой стоило бы серьезно поработать эндокринологам, тем более что опубликованные уже материалы по лечению язвенной болезни различными половыми гормонами безусловно заслуживают интереса и дальнейшей проверки.

Возвращаясь к факту неоспоримой предрасположенности мужчин к язвенному заболеванию, нельзя же допустить какие-то анатомические особенности в строении их нервной системы, а тем более сосудистой. Мы твердо знаем, что как вагосимпатическая иннервация, так и васкуляризация желудка у женщин совершенно такая же, как у мужчин. И в свете одних этих данных кажутся не слишком серьезно мотивированными эксперименты и клинические сообщения, стремящиеся выпятить роль блуждающих нервов или солнечного сплетения как основного фактора язвенной болезни. Напомню только, что еще недавно путем пересечений десятой пары нервов получали экспериментальные язвы, а ныне рекомендуют лечить язвенную болезнь с помощью ваготомий. Мы уже упоминали, что представители одних школ рекомендовали десимпатизацию желудочных артерий для лечения язв желудка, другие выключали симпатические сплетения алкоголизацией, а третьи, наоборот, уверяли нас годами, что слабое раздражение, идущее от центров вокруг надпочечников, должно благотворно влиять на заживление язв желудка.

Несколько слов о роли кровообращения. Расстройства кровообращения, травма сосудов и эмболы издавна расценивались как вредные факторы, которые могут повести к возникновению изъязвлений. А в недавнее время Вильсон Гей (Wilson Hey) из Травинкора и Сомервиль (Somerville) из Манчестера рекомендовали лечить язвенную болезнь путем перевязки и такого количества сосудов, чтобы только не вызвать гангрены желудка. Но пока что они не сумели убедить и завоевать себе сторонников даже среди ближайших соседей по Ланкаширу и в Индии.