Периметрия и периметры. Записки дилетанта - Вячеслав Николаевич Бетин

раз возразить и привести цитату из какого-нибудь солидного труда, подтверждающую принципиальное различие между кинетической и статической периметрией. Например, «при статической периметрии тестирующий объект не перемещают, а предъявляют в заданных точках поля зрения с переменной яркостью» или «метод количественной статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости».

Но и при квазикинетической периметрии ничто не мешает определять внешние границы поля зрения с помощью световых стимулов переменной яркости, то есть с помощью пороговой стратегии. При этом, в результате проведенного обследования, мы можем получить не обрыв на краю «острова видения», а берег, плавно спускающийся во тьму.

Возможно, кто-то вспомнит, что движущиеся объекты более видимы, чем статичные. Однако, такое явление связано с инерционностью зрения и причудами человеческого мозга, который сам может додумать и «увидеть» то, что рецепторы сетчатки не воспринимают. То есть, движущийся световой раздражитель может «проскочить» скотому, а мозг «засчитает» этот участок сетчатки, как здоровый. Согласитесь — это большой минус для кинетической периметрии в ее классическом понимании: отдельные дефекты в поле зрения могут быть пропущены.

Про феномен (синдром) Риддоха, когда движущийся визуальный объект виден, а неподвижный — нет, здесь говорить не будем. Это же — синдром! То есть — болезнь или патология. А здесь я совсем некомпетентен.

Лекция № 4. Периметры

Рассмотрим классификацию и определения существующих периметров.

Начнем с забавных перечислений, встречающихся в различных источниках, среди которых несомненным лидером является:

«Периметр бывает нескольких типов: проекционный; дуговой; компьютерный».

Согласитесь, что это, примерно, то же самое, что сказать:

«Автомобиль бывает нескольких типов: с дизельным двигателем; красненький; с блондинкой за рулем».

Еще один шедевр:

«Кинетическая периметрия осуществляется с использованием настольных или(!) проекционных периметров».

Можно привести много аналогичных утверждений из «просветительских» источников, но не будем тратить на это время. Проведем классификацию, как говорится, отделяя мух от котлет или, по крайней мере, настольное от проекционного. Итак.

1. Периметры по форме (конструктивному исполнению) экранов (мест предъявления световых стимулов):

— кампиметры — с плоским экраном;

— дуговые периметры — с экраном в форме дуги;

— сферопериметры — с экраном в форме сектора сферы, чаще всего — полусферы;

— комбинированные — имеющие более одного экрана.

2. Периметры по способу предъявления (формирования) световых стимулов:

— проекционные: стимулы проецируются на экран с помощью оптической системы, при этом и проектор, и обследуемый глаз находятся по одну сторону от экрана (Humphrey Zeiss различных модификаций, Takagi МТ-325, АППЗ-01, Inami MK-70ST и другие);

— рипроекционные (или рирпроекционные): стимулы проецируются на полупрозрачный экран со стороны, обратной расположению обследуемого глаза (OCULUS Centerfield 2);

— периметры с точечными световыми излучателями, имеющими, как правило, один (III по Гольдману) размер, расположенными непосредственно на экранах, чаще всего — в перфорационных отверстиях (Optopol PTS920, Перитест-300, Периком);

— «ископаемые» периметры с предъявлением механических кружков различных размеров на фоне экрана;

— современные и перспективные, в которых стимулы формируются на дисплеях (компьютеров, смартфонов, …), а также с помощью других цифровых мультимедийных средств отображения.

3. Здесь следовало бы расположить «Периметры по способу установки и крепления». Надо же как-то отреагировать на упоминающийся повсеместно термин «настольный». Заметим, что в учебно-методических материалах никаких альтернатив ему пока не предлагается. Может быть, стоит отказаться от классификации периметров по этому признаку? Или попробуем?

С настольными все понятно: периметр ставится на стол.

А если прибор закрепить на стене или к потолку? Настенный? Потолочный?

Существуют разработки периметров на базе шлема (очков) виртуальной реальности, когда периметр крепится (устанавливается) на голове пациента. Наголовный? Или периметр-шлем (периметр-очки)? Или «шляпный»?

Есть решения, предлагающие крепить периметр к спинке кресла (стула) или кровати. Настульный? Накроватный?

А как быть с техническим решением по размещению экрана для предъявления стимулов на роговице глаза? Наглазный?

По всей видимости, если упоминать о настольных периметрах, следует говорить, что подавляющее большинство серийно выпускаемых периметров — настольные, но современные разработки предлагают и другие варианты конструктивного исполнения, а «настольность» не является характеристикой, влияющей на функциональные возможности устройств.

Ранее уже упоминалось о том, что кинетическая периметрия является только частным случаем периметрии, а точнее программой обследования поля зрения. Поэтому говорить о кинетических и статических периметрах в сравнительном контексте или в перечислениях — некорректно. Есть периметры, которые имеют возможность проведения кинетической периметрии, а есть, у которых такой возможности нет. Есть периметры, которые имеют возможность проведения статической периметрии, а есть, у которых такой возможности нет. И эти возможности определяются техническими характеристиками и программным обеспечением периметров, управляемых компьютером.

Здесь мы подошли к такому отличительному признаку периметра, как «компьютерный». «Компьютерный периметр» — такой же нонсенс, как и «компьютерная периметрия». Корректнее говорить об автоматизированных периметрах, управляемых с помощью компьютера, встроенного или внешнего. Кроме того, необходимо придерживаться единства терминологии: САП (SAP) «стандартная автоматизированная периметрия» (Standard Automated Perimetry) — устоявшееся определение, значит и периметры, с помощью которых она реализуется, должны называться автоматизированными, а не компьютерными.

Неправильно утверждать, что с помощью «компьютерной» периметрии можно провести более точное обследование. Быстрее — да. Но точность обследования ПЗ зависит не от способа управления, а от других условий и параметров, включая такие технические возможности, как количество возможных координат (мест предъявления) световых стимулов, диапазон (шкала) яркостей, возможность предъявлять стимулы различных цветов (длин волн), размеров и форм; в общем — от возможного разнообразия параметров предъявляемых визуальных объектов.

Для понимания этого утверждения приведем пример: сравним периметр с фиксированным количеством стимулов одного размера и одного цвета (одной длины волны), управляемый компьютером (например — «Периком») и примитивный дуговой периметр, стимулы на котором предъявляются с помощью светового источника (световой указки), с возможностью изменения размера, яркости и цвета стимула, который перемещается по дуге вручную (дуга, соответственно, тоже вращается вручную).

Конечно, второй вариант более трудоемок и неудобен. Но точность будет более высокой, т. к. координат и вариаций параметров предъявляемых тестовых стимулов значительно больше.

Предыдущее громоздкое объяснение заменим на более простое. Утрируем. Периметр, управляемый компьютером, но с возможностью предъявления стимулов только на четырех координатах, по точности обследования проиграет даже древнему контрольному методу Дондерса.

Компьютер — только инструмент, облегчающий труд исследователя и повышающий его производительность, не более того. Перемножить многозначные числа средний человек сможет и вручную «в столбик», только будет это делать долго, а с помощью компьютера получит результат мгновенно. Но «компьютерный» результат не будет точнее результата полученного на листке бумаги.

Кто-то может съязвить: мозг врача — тоже своеобразный компьютер, значит офтальмолог, проводящий обследование контрольным методом, является компьютерным периметром. С этим надо соглашаться. Однозначно. И тем самым общими