Энциклопедия клинических глазных болезней - Лев Шильников

Среди причин астенопии могут быть искусственные, физиологические и патологические спазмы аккомодации. Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотических средств – пилокарпина, эзерина и др. Физиологический спазм аккомодации обусловлен сокращением ресничной мышцы, которое может быть равномерным, например при дальнозоркости, и неравномерным при астигматизме. Он проходит после устранения вызвавшей его причины, т. е. после коррекции дальнозоркости или астигматизма либо устранения допущенной ранее гиперкоррекции близорукости рассеивающими линзами. Этот спазм нестойкий, его характерной чертой является способность исчезать во время сна и при отвлечении внимания. Патологические спазмы аккомодации бывают истинными (при поражениях ЦНС) и в виде стойкого напряжения аккомодации при аметропиях. Они могут быть устранены только с помощью мидриатических средств (атропин) или специального ортоптического лечения.

Мышечная астенопия может быть вызвана перенапряжением конвергенции или слабостью медиальных прямых мышц глаза при некорригированной близорукости. Неприятные явления исчезают, если закрыть один глаз, т. е. выключить конвергенцию. При работе на близком расстоянии на медиальные прямые мышцы приходится большая нагрузка, ослабевает конвергенция, и тогда может возникнуть расходящееся косоглазие.

Слабость конвергенции может возникнуть вследствие перенесенных инфекций и других общих заболеваний, а также при хронических интоксикациях.

Смешанная астенопия, как правило, характеризуется сочетанной картиной аккомодационного и мышечного зрительного утомления. Причины ее те же, что и при каждой из них. Лечение комбинированное.

Неврогенная астенопия чаще наблюдается как проявление общей неврастении и истерии. Поэтому она может встречаться в тех случаях, когда со стороны органа зрения нет никаких предпосылок для возникновения астенопии.

Симптоматическая астенопия проявляется как симптом, сопровождающий некоторые воспалительные заболевания глаз, носа и околоносовых пазух. Связь ее со зрительной работой на близком расстоянии менее очевидна. Иногда симптоматическая астенопия бывает первым признаком начинающегося увеита, в частности симпатического воспаления.

Дифференциальная диагностика форм астенопии осуществляется после тщательного исследования органа зрения, определения резервов аккомодации и конвергенции, а также выяснения общего состояния больного. При слабых резервах аккомодации развивается астенопия аккомодативная, при слабой конвергенции – мышечная, при одновременном их ослаблении – смешанная и т. д.

Лечение астенопий и спазмов аккомодации заключается прежде всего в коррекции с помощью очков имеющихся аномалий рефракции. Назначение оптимальной оптической коррекции часто бывает достаточным для излечения астенопии (например, при дальнозоркости и астигматизме). Если это оказывается недостаточным, необходимо добавить общеукрепляющее лечение и применить комплекс упражнений с помощью рассеивающих линз, призм и др. Благоприятные результаты дает рефлексотерапия.

4. Близорукость

Близорукость (myopia) характеризуется как один из вариантов преломляющей способности (клинической рефракции) глаза, который сопровождается понижением зрения вдаль вследствие несоответствия положения заднего главного фокуса по отношению к центральной зоне сетчатки. Под влиянием адекватной коррекции с помощью очков близорукость переводят в состояние эмметропии, и пациент начинает видеть хорошо не только вблизи, но и вдаль.

Близорукость бывает врожденной (наследственный, внутриутробный генез), с возрастом она прогрессирует и может носить злокачественный характер. Приобретенная близорукость является разновидностью клинической рефракции. Как правило, с возрастом (до окончания роста глаза, т. е. до 10—12 лет) она может увеличиваться незначительно и не сопровождаться заметными морфологическими изменениями глаз. Этот процесс рефрактогенеза развивается как биологический вариант. Однако при определенных условиях динамика как врожденной, так и приобретенной близорукой рефракции приобретает патологический характер – развивается так называемая прогрессирующая близорукость. Такая близорукость прогрессирует у большинства детей в ранние школьные годы, поэтому ее называют «школьной», хотя это не совсем правильно, так как не всегда «школьная» близорукость прогрессирует, а прогрессирующая близорукость не всегда начинается в школьные годы; она может быть и «дошкольной», и «студенческой», и «профессиональной» и др.

Причины близорукости

Существуют различные теории насчет происхождения и развития близорукости. Близорукость обычно проявляется в детстве и с возрастом продолжает прогрессировать.

В развитии миопии следует рассматривать следующие факторы:

1) генетический, несомненно, имеющий большое значение, так как у близоруких родителей чаще бывают близорукие дети. Могут наследоваться такие факторы, как слабость аккомодационной мышцы, слабость соединительной ткани (склера становится растяжимой, увеличивается длина глазного яблока);

2) неблагоприятные условия окружающей среды, особенно при длительной работе на близком расстоянии от глаза. Это профессиональная школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено;

3) нарушение (или слабость) аккомодации, приводящие к увеличению длины глазного яблока; или, наоборот, напряжение аккомодации (неспособность хрусталика расслабиться), что приводит к спазму аккомодации. Своевременное лечение спазма аккомодации может избавить ребенка или молодого человека (а спазм аккомодации возникает чаще в раннем возрасте) от развития близорукости.

В отличие от истинной миопии при ложной близорукости зрение восстанавливается до нормы при медикаментозном лечении (т. е. 7-дневном закапывании 1%-ного раствора атропина). Для этого необходимы тщательное наблюдение, скиаскопия с участием окулиста. Спазм аккомодации может быть устранен при помощи специальных лечебных упражнений для глаз.

Начальные признаки ложной миопии, или спазма аккомодации, человек может заподозрить у себя сам:

1) во время зрительной работы на близком расстоянии может возникать быстрое утомление глаз, боли в глазах, в области лба, в висках;

2) зрительная работа вблизи может нередко облегчаться при пользовании слабыми (+) плюсовыми линзами (в данном случае это не означает, что у человека дальнозоркость);

3) может быть затруднена или замедленна «установка» глаз к разным расстояниям, особенно при переводе взора с близкого объекта на дальний;

4) ухудшается зрение вдаль.

Спазм аккомодации, если его не лечить, со временем становится стойким, плохо поддается лечению и может привести к истинной миопии.

Прогрессирующая близорукость

Прогрессирующая близорукость – любой вид близорукости, характеризующейся ухудшением зрения вдаль. Существуют данные о том, что истинной близорукости предшествует так называемая ложная (псевдоблизорукость). Это состояние, при котором наблюдается более или менее быстрое и выраженное падение остроты зрения вдаль вследствие спазма, или напряжения, аккомодации. Однако после снятия спазма с помощью циклоплегических средств (атропина, скополамина, гоматропина) зрение вновь восстанавливается до нормального, а при рефрактометрии выявляется или эмметропия, или даже дальнозоркость.

Всегда следует дифференцировать истинную близорукость от ложной (см. табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ложной и истинной близорукости

В последние десятилетия близорукость (миопия) чаще стала развиваться у дошкольников, у которых в процессе воспитания была большая зрительная нагрузка в сочетании с малоподвижным образом жизни, несовершенством питания и ослаблением организма вследствие частых болезней (тонзиллита, кариеса зубов, ревматизма и др.). Среди учащихся 1—2-х классов близорукость встречается у 3—6 %, 3—4-х классов – у 6 %, 7—8-х классов – у 16 % и в 9—10-х – более чем у 20 %. Выраженная (высокая, далеко зашедшая) близорукость дает свыше 30 % слабовидения и слепоты от всех глазных заболеваний, она является преградой к выбору многих профессий.

Социальные, гигиенические и географические аспекты этой важной проблемы, значение повышенных зрительных нагрузок и многие другие факторы известны и изучаются с давних пор.

В каждой стране, каждом городе и сельской местности, каждом доме и семье существуют и некоторые «свои» причины прогрессирующей близорукости. Так, в Японии, занимающей ведущее место по распространенности близорукости, основное значение придается традиционно однообразной пище и широко распространенному искусственному освещению учебных заведений. Увеличение частоты близорукости идет с юга на север, что обусловлено и уровнем инсоляции, и особенностями рациона. В городах людей, страдающих близорукостью, больше, чем на селе; в специализированных школах их больше, нежели в общеобразовательных; у физически инфантильных детей близорукость встречается чаще, чем у занимающихся физической культурой и спортом, особенно плаванием. Устранение факторов, неблагоприятных для функционирования глаз, как показывает опыт многих крупных городов, уменьшает не только прогрессирование, но и появление близорукости.