Война с самим собой - Карл Меннингер

Человек может так рассердиться на своего соседа, что, ударив его, сломает себе руку. Какие бы события ни предшествовали этой травме, лечение базируется на достижении конкретного результата, но не на этиологии. Правильная психологическая оценка ситуации может предотвратить аналогичную травму в будущем, но не исцелит руку, которая уже сломана.

Этот простой пример должен убедить приверженцев исключительно психиатрических методов лечения. В такое же заблуждение, а по сути дела в крайность, впадают сторонники бактериологической школы. Бактериологи продемонстрировали тщетность использования исключительно симптоматического метода лечения некоторых заболеваний и настаивают на том, что мы направляем наши усилия на борьбу с этиологическими агентами (или скорее с одним агентом). В некоторых случаях это эффективно, но далеко не всегда.

Медики должны быть прагматиками. Иногда очевидное или предполагаемое наличие этиологического агента позволяет назначить правильное лечение, но порой на это обстоятельство не следует обращать никакого внимания. Выбор правильной цели терапевтического воздействия является частью искусства медицины; вероятно, это нельзя возвести в ранг науки, но не исключено, что со временем такое произойдет.

В любом случае многие формы самоубийства, как явные, так и косвенные, хронические формы, органические формы следует лечить как психиатрически, так и терапевтически. Было бы абсурдным целиком полагаться лишь на психологические методы, равно как и полностью отрицать их. На этих страницах неуместно детально рассматривать различные терапевтические, хирургические и психиатрические методики. На вооружении медиков имеются самые разнообразные средства — как химические, так и механические, и поэтому следует использовать весь имеющийся арсенал средств для противодействия деструктивным тенденциям и поощрения и усиления эротических тенденций. В то же время нельзя забывать и о психологических методах, которые, в свою очередь, заслуживают пристального внимания, но, к сожалению, нередко игнорируются.

Именно по причине того, что, в отличие от терапевтических, химических и хирургических способов, психологии уделяется незаслуженно мало внимания, я решил посвятить несколько параграфов краткому обзору принципов психотерапии и, в частности, психическим аспектам инстинктивных сил. Я вовсе не утверждаю, что эти методы универсальны, как может предположить скептически настроенный читатель. Это было бы так же нелепо, как провозглашать универсальность хирургии. Как хирургия, так и психоанализ многому нас научили. Тем не менее я оставлю хирургию на откуп профессиональным хирургам, а сам остановлюсь на демонстрации некоторых аспектов, которые осветил нам психоанализ, и применении психологических методик при лечении многих форм самоуничтожения.

В своих рассуждениях я исхожу из того, что пациент, которому мы назначаем соответствующее лечение, понимает, что он болен, и осознает потенциальную угрозу, которую заболевание представляет для его жизни. В противном случае методика лечения будет совершенно другой, и, возможно, пациенту будет назначено медикаментозное лечение или социальная терапия.

Однако, повторяю, мы исходим из того, что он имеет представление о своем заболевании и грозящей ему опасности. А также знает о возможной угрозе и другим людям. Далее мы должны убедиться в наличии у него желания выздороветь (к сожалению, в большинстве случаев, связанных с деструктивными процессами, пациенты не думают о сохранении жизни и здоровья; в лучшем случае, у них есть желание использовать болезнь и собственное страдание для достижения определенной цели). Затем назначается соответствующее психологическое лечение, которое может сопровождаться физическим, химическим и механическим воздействием.

Основной принцип психотерапии основан на том, что сознательный интеллект, обозначаемый как "эго", в обычных обстоятельствах способен управлять инстинктами, трезво оценивать возможности и ограничения внешнего мира. У человека, нуждающегося в психотерапевтическом лечении; эго подавлено либо за счет его слабости, либо вследствие неадекватных инстинктивных побуждений, либо оно находится под влиянием сознания или суперэго. Таким образом, психотерапия направлена на усиление или расширение возможностей эго и подавлении или ослаблении позиций cynepэго*.

*Это ни в коей мере не противоречит тому, что я говорил по поводу ослабления агрессивных и самоуничижительных тенденций и поощрения эротических элементов. Функции эго могут быть восстановлены соответствующей поддержкой интеллекта постороннего лица, которое за счет интуитивного восприятия или исходя из собственного опыта, знает, что делать. Этот человек знает, что делать, как делать, и способен оказать помощь эго подопечного, так как рассматривает проблему отстранение или, во всяком случае, смотрит на нее иными глазами. (Иногда психотерапевта больше остальных интересуют случаи, аналогичные его собственному опыту; иногда по этой причине он терпит неудачу. Такое случается потому, что все современные психоаналитики, прежде чем приступить к лечению пациентов, сами проходят курс психоанализа как составной части их профессиональной подготовки.)

Первым шагом психотерапевта является установление некоей взаимосвязи (раппорта) между собой и пациентом. В какой-то степени этот принцип применим при любой методике лечения. Так, прежде чем приступить к операции, хирург должен внушить пациенту доверие. Однако в психотерапии требуется нечто большее, чем вера пациента в добропорядочность и профессиональное мастерство врача. Должна быть создана некая позитивная эмоциональная атмосфера; можно сказать, что пациент должен быть завоеван, в том смысле, что он должен почувствовать любовь врача и быть готовым к взаимному проявлению благожелательности. Как правило, это происходит автоматически, при условии, что врач способен терпеливо слушать и проявлять участие, даже сталкиваясь с очевидно лживыми жалобами. В определенной степени он должен уметь отождествлять себя с пациентом, и если не влезать ему в душу, то по крайней мере ощущать его страдания, как свои собственные.

Психотерапевтические методы эффективны в той степени, в какой врач может дать пациенту то, что ему нужно; многое зависит от его способности принимать или не принимать любовь. Очевидно, что поведение пациента нуждается в корректировке, но прежде чем к ней приступить, следует облегчить его страдания. Лишь тогда и только тогда появляется возможность влияния на его эмоциональное и интеллектуальное состояние. Следовательно, успешность психотерапевтического воздействия в значительной степени зависит от самого врача.

То, что на первый взгляд выглядит как понимание, надежда и вера в доктора, порой оборачивается напряженностью, резкой сменой настроения и потерей связи с реальностью. Я думаю, что определение такой метаморфозы, сделанное Карен Хорни, не претерпело значительных изменений — элемент иррационального в отношении пациента к врачу. Иррационального, то есть оторваного от реальности, так как пациенты руководствуются подсознательными воспоминаниями, выпущенными врачом "на свободу". Пациент может стать дерзким с врачом, каким он был по отношению к собственной матери, или проявлять упрямство, которым отличалось его поведение по отношению к отцу. В его манеpax могут появиться эротические мотивы, которые он не реализовал по отношению к своей сестре или кузине. Он может вести себя именно так, чувствовать себя так и даже так говорить. Он не следит за собой, а скорее исповедуется.

Итак, обеспечив интеллектуальный и эмоциональный контакт с пациентом, врач пытается переориентировать его психологические установки, старается усилить его эго, поставить неуправляемые эмоции под контроль, уменьшить саморазрушительную составляющую и укрепить позиции потенциала любви и жизнелюбия. Одним из преимуществ психоаналитического метода терапии является то, что эти трансформации осуществляются в строгом соответствии с научными принципами, неоднократно проверенными в ходе практической работы. Иногда то же самое можно сказать и про психотерапевтические методы, которые основаны на интуиции и личном опыте; пользуясь этой методикой, врач играет главную, активную роль и, в отличие от собственно психоанализа, в основном говорит, а не слушает. Как в первом, так и во втором случае главной целью является эмоциональная переориентировка пациента; интеллектуальная переориентировка может проводиться как до, так и после эмоциональной. При использовании психотерапевтического метода интеллектуальный настрой должен предшествовать эмоциональному.

Вероятно, будет полезным дать несколько практических указаний по осуществлению интеллектуальной переориентации. Итак, каковы же технические средства психотерапии? Приведу лишь наиболее очевидные.