Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Вспомогательные вопросы:

• По отношению к кому и когда вы ощущаете раздражение и подавленность?

• Когда вы радуетесь и ощущаете себя счастливым?

• Что вам нравится в партнере, что нет?

• Что привлекло вас друг в друге и что еще держит вас вместе?

Генерализованное неприятное ощущение сводится в один постижимый гештальт, который позволяет увидеть новые аспекты и включить в поле семейных взаимоотношений процесс переобучения.

Записи выполняют при этом вентильную функцию для пациента: он занимается своим конфликтом, но при этом не усиливает внешнюю конфронтацию.

Отказаться от критики: Наблюдая за своим партнером, не критикуйте его. Вместо критики наблюдайте за партнером, который невнимателен, педантичен, невежлив и т. д. Наблюдение со стороны и отказ от критики позволяют осознать конфликт. С первого момента партнер будет восприниматься с другой точки зрения. Стадия наблюдения и дистанцирования заставляет пациента уделять время партнеру и учиться принимать его таким, каков он есть.

Решать проблемы вместе с партнером: Проблемы – это личное дело. Не обсуждайте их с посторонними. Вместо того чтобы говорить о страхах, агрессии и депрессии, обратите внимание на те обстоятельства, при которых они возникают. Еще важнее заметить те обстоятельства, в которых проблемы не появляются.

Ценности в конфликтах. Очертите свои конфликты с позиций ценностей, которые вы защищаете. А затем подумайте об альтернативных ценностях, которые он должен отражать, и о соответствующем альтернативном поведении. Процесс перемены поведения обычно труден, потому что кругозор участников конфликта крайне сужен. Их реакции на конфликты как будто бы предопределены судьбой. Но необходимо предложить пациенту самостоятельно выработать альтернативные установки и образ действий. Пациент коротко представляет реальную конфликтную ситуацию. Он говорит о задействованных в ней ценностях и концепциях. А затем описывает альтернативную концепцию, которая кажется ему подходящей.

Переносить беспокойство: Многие люди боятся посмотреть в глаза своим проблемам и конфликтам. Поэтому они ощущают себя неуверенно и страдают, когда не могут этого избежать. Однако позитивная терапия предполагает именно такую конфронтацию. Это похоже на ощущения у зубного врача, когда он сверлит пораженный кариесом зуб и боль кажется невыносимой. Но затем врач ставит пломбу и закрывает образовавшееся дупло. Боли прекращаются. В аналогичной ситуации находится семья, пришедшая на семейную терапию. Ее члены страдают. Вмешательство терапевта сначала не устраняет неприятности, а наоборот, временно усиливает тревогу. Но это не следствие терапевтической ошибки, но важный шаг в лечении и лучшее доказательство того, что затронута важнейшая болевая точка.

Этап 2: инвентаризация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Пациенту кратко рассказывают о четырех формах переработки конфликтов, а затем ему задают вопросы: «Что произошло с вами, вашей семьей и вашим окружением за последние пять лет? Как вы разрешали проблемы?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их усиления. Кроме того, пациенту рассказывают о значении микротравм в развитии проблем.

Механизмы реакции на конфликты. Какое влияние проблемы излишнего веса оказывают на общее благополучие, профессиональную деятельность партнера, на семью и другие межличностные отношения, как они меняют планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события для пациента и его семьи?

Модели для подражания. Терапевт с пациентом совершают «путешествие в прошлое», исследуя корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненную философию» родителей, семейные девизы, обычаи.

Актуальные способности. Какие конфликты оказывают постоянное травматическое воздействие? Какое влияние это оказывает на психодинамический, семейный и социальный аспекты?

Задача терапевта – прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, если пациентка страдает анорексией (сфера «тело/ощущения»), терапевт при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы голодающих в мире»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследует актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера), как пациентка на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась так реагировать (модели подражания). Стоит оценить результаты с точки зрения пациентки, но одновременно исследовать и точку зрения партнера. Что, например, означает лишний вес жены для партнера, какое влияние оказывает на его профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера и какие стереотипы наблюдаются у него? На этой основе терапевт анализирует конфликт, учитывая партнерские отношения, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет.

Сферы переработки конфликтов. Напишите, в каких сферах у вас возникают проблемы? Как ваш партнер преодолевает свои проблемы?

Четыре модели для подражания. Кто был вашим кумиром? Какие отношения были у родителей к вам? Между собой? Как ваши родители относились к другим людям и социальным группам? Как они относились к вопросам религии и мировоззрения? Что вы можете сказать о четырех моделях подражания вашего партнера?

Актуальные способности. Пациенту предлагают заполнить опросник (см. ниже), где он оценивает качества как самого себя, так и участника (или участников) конфликта. В качестве пояснения он должен привести описания соответствующей ситуации. На основании этого списка актуальных способностей можно установить, в каких поведенческих сферах пациент и его партнер обладают позитивными, а в каких негативными качествами.

Пояснение к опроснику: «Случаются ли у вас конфликты в сфере пунктуальности (аккуратности и т. д.)? Кто из вас – вы или партнер – придает больше значения пунктуальности (аккуратности и т. д.)?». Тут возможны различные модификации в зависимости от конкретной проблемы.

Опросник для исследования актуальных способностей (краткая форма)

Оценка способностей производится следующим образом. Три плюса (+++) обозначают наивысшую оценку по данной категории, три минуса (– -) означают, что данное качество выражено минимально («Он вообще не придает этому никакого значения…»), «+-» свидетельствует об индифферентности по отношению к определенной поведенческой сфере; «++», "+", " – «и» – " отражают степень значения. В первом чистом столбце («Пациент») отвечающий оценивает свои способности, в следующем – качества партнера. При необходимости сюда можно добавить дополнительные столбцы для оценки значимых других. Последний столбец предназначен для комментариев.

Концепции:

• Какие девизы или принципы были популярны в доме, где вы выросли?

• Какая концепция преобладает в вашей семье сегодня?

• Каковы концепции вашего партнера?

• Кто ваш любимый писатель?

• Какие из его высказываний приходят вам в голову и что они для вас означают?

• У кого вы лечились до настоящего времени?

• Как вы, ваш партнер, ваши родители, лечившие вас врачи относились к психотерапии?

Разногласия и анализ взаимодействия:

• В каких областях ваши взгляды расходятся со взглядами партнера, что приводит к возникновению конфликта?

• Как вы думаете, на какой из стадий (привязанность, дифференциация, отделение) вы находитесь? На какой находится ваш партнер?

Этап 3: ситуативное ободрение

Терапевтические акценты: развитие способности выделять относительно свободные от конфликта составляющие и позитивные аспекты симптоматики. Каковы позитивные аспекты этих явлений для вас и вашего окружения? Как вы преодолевали проблемы в прошлом?

Когда человек помнит о позитивных и вдохновляющих сторонах явления, ему легче сталкиваться и с явлениями, которые кажутся неприятными и негативными. В этом и заключается основной принцип ситуативного ободрения в позитивной психотерапии. Если партнер или семья постоянно сталкиваются с конфликами и проблемами, то ситуация зачастую накаляется до такой степени, что становится неконтролируемой. Но когда терапевт интересуется тем, что объединяет семью, несмотря на все проблемы, он ободряет членов семьи и способствует восстановлению уже давно ушедших в прошлое позитивных отношений. Тем самым терапевт создает общую основу для конструктивного преодоления семейных конфликтов, даже если в конце концов это означает развод или решение расстаться.