Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

class="p1">Изолированные поражения трахеи и трахеобронхиального дерева встречаются крайне редко, обычно имеется сочетание с поражением миндалин и/или задней стенки глотки.

При дифтерии переднего отдела носа в клинической картине на первый план выступают затрудненное носовое дыхание с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым, а при риноскопии обнаруживаются пленки и/или изъязвления на слизистой оболочке носовых ходов, эрозии, корочки на коже у входа в нос. Для этой формы характерно длительное вялое течение болезни с незначительной интоксикацией.

Возможна дифтерия с другими локализациями, в частности кожи, половых органов и др., причем в большинстве случаев локализация процесса бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.

Нередки, особенно у взрослых, сочетанные (комбинированные) формы дифтерии, для которых всегда характерно более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.

Для дифтерии характерны осложнения, они могут развиться в любой период болезни. Наиболее тяжелое осложнение – инфекционно-токсический шок (ИТШ), он чаще развивается в 1 – 3-и сутки болезни, реже в более поздние сроки, чаще среди непривитых и не получивших своевременно адекватную тяжести болезни терапию.

Во II – III фазах ИТШ может развиться ДВС-синдром, резко ухудшая прогноз. Возможно и самостоятельное развитие ДВС-синдрома.

Миокардит – характерное для дифтерии и наиболее частое осложнение болезни. Выделяют ранние, развивающиеся на 1 – 2-й неделе болезни, и поздние (3 – 6-я недели) миокардиты. Рано возникающие миокардиты протекают более тяжело.

Миокардит наблюдается как осложнение при всех формах дифтерии, но, по данным эпидемии 1991 – 1997 гг., при локализованной его форме частота не превышала 3 %, а при распространенной его частота приближалась к 20 %.

Нередким осложнением дифтерии является поражение нервной системы, которое может возникать в ранние (1 – 2-я недели) и поздние (4 – 6-я недели) сроки болезни. В случаях ранних осложнений чаще развиваются поражения черепно-мозговых нервов, что проявляется гнусавостью голоса, нарушением глотания, параличом аккомодации, птозом и другими симптомами. В более поздние сроки болезни могут возникать вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в том числе диафрагмы, последние приводят к тяжелым расстройствам, вплоть до остановки дыхания. При тяжелом течении уже на первой неделе может развиться токсический энцефалит.

Летальность при дифтерии колеблется в пределах 2 – 7 %. Существует четкая корреляция между сроками поступления больного в стационар, началом лечения и исходами.

Диагностика. Дифтерия – это прежде всего клинический диагноз. Лабораторное подтверждение имеет значение лишь для атипично протекающих форм. Выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий не может служить основанием для снятия клинического диагноза. Для лабораторного подтверждения болезни используют бактериологический метод – выделение токсигенной культуры дифтерийных бактерий. Кроме того, могут использоваться иммунохимические (материал от больного окрашивают дифтерийным антитоксином, меченным флюоресцином), серологические (РПГА) и аллергологический (проба Шига) методы.

Дифференциальная диагностика. Дифтерию миндалин следует дифференцировать с бактериальной ангиной (стрептококковой ангиной, ангиной Симановского – Венсана), кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, а также поражением миндалин у больных сифилисом, лейкозом. Дифтерийные назофарингит и фарингит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как аденовирусная инфекция, менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит.

Дифтерийный круп дифференцируют с ложным крупом, развивающимся на фоне различных ОРВИ и чаще всего при парагриппе, гриппе, кори, а также с асфиксией в результате попадания в трахею инородного тела.

Дифтерию носа необходимо дифференцировать со всеми бактериальными и вирусными заболеваниями, сопровождающимися ринореей.

Лечение. Больные дифтерией, независимо от тяжести течения и клинической формы, а также все выявленные носители подлежат немедленной госпитализации. Категорически запрещается проводить лечение амбулаторно.

Больным проводится лечение, направленное как на нейтрализацию токсина, так и на бактериальную санацию. Поэтому этиотропное лечение больных включает противодифтерийную сыворотку и антибиотики.

Доза сыворотки определяется тяжестью состояния больного, вводится она внутримышечно или внутривенно с соблюдением правил по введению гетерогенных сывороток, т. е. при полной готовности к возможному развитию анафилактического шока. В связи с этим запрещено вводить сыворотку амбулаторно.

Усредненные разовые дозы сыворотки с учетом тяжести состояния больного приведены в табл. 20.

Таблица 20

Лечебные разовые дозы противодифтерийной сыворотки

В случае отсутствия заметного антитоксического эффекта от первого введения сыворотки ее вводят через 8 – 12 ч повторно в той же дозе. В редких случаях возникает необходимость через 8 – 12 ч ввести третью дозу.

Наиболее выраженный эффект серотерапии наблюдается в течение первых суток или даже часов болезни. В случаях локализованных форм болезни обычно бывает достаточно однократного введения противодифтерийной сыворотки. Но при гипертоксических и геморрагических формах, а также при несвоевременной, поздно начатой (на 3-и сутки болезни и позднее) терапии токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.

Из антибиотиков предпочтительны эритромицин или пенициллин в обычных дозах, длительность курса антибиотикотерапии – не менее 5 дней.

На фоне этиотропной терапии проводится патогенетическое лечение больных, оно направлено на уменьшение интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики показаны неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. При токсических формах показаны глюкокортикостероиды, в частности гидрокортизон по 5 – 10 мг/кг или преднизолон по 2 – 5 мг/кг/сут в течение 5 – 7 дней. В целях предупреждения ДВС-синдрома при тяжелом течении болезни показан гепарин.

В борьбе с интоксикацией при токсических формах эффективны плазмаферез, гемосорбция.

При осложнении дифтерии миокардитом показаны АТФ, кокарбоксилаза, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды. При невритах, вялых параличах с первых дней вводят витамин В1, стрихнин, прозерин, дибазол. Тяжелые полирадикулоневриты с нарушением дыхания требуют проведения искусственной вентиляции легких, гормонотерапии. В связи с возможностью развития явлений стеноза больные должны быть госпитализированы в палаты с хорошей аэрацией, им дается теплый чай, молоко с содой, проводятся паровые ингаляции с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (по 125 мг на ингаляцию). При явлениях стеноза вводят эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. В целях уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон в дозе 2 – 5 мг/кг/сут до купирования стеноза. В случае прогрессирования явлений стеноза показана срочная назофарингеальная интубация, а при ее затруднении вследствие отека тканей глотки или гортани и при нисходящем крупе – трахеостомия с удалением фибриновых пленок с помощью электроотсоса.

Больным назначается строгий постельный режим в течение 3 – 4 нед. при токсических формах, а в случаях развития осложнений – 5 – 7 нед. и более.

Лечение больных с тяжелым течением дифтерии желательно проводить в отделении (блоке) реанимации или интенсивной терапии.

Больные выписываются после выздоровления и при наличии трех отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования после лечения. После выписки необходимо наблюдение кардиолога не менее