Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Возможные варианты исполнения подобной стратегии будут представлены в подразделе «Диагностические возможности», относительно же психотерапевтической тактики следует определить следующие цели: во-первых, необходима верификация всех дополняющих друг друга и одновременно взаимоисключающих стратегий пациента; во-вторых, все наличные элементы поведения данного круга должны быть вербализированы и означены соответствующим образом; в-третьих, выявленные интенции пациента (то есть достижение позиций «верха» и «низа», а также их отношение к контекстам: инстинкты самосохранения отдельной особи, группы и вида) должны быть разведены по соответствующим «зонам»; в-четвертых, необходимо формирование адекватных динамических стереотипов для каждой из этих «зон» по отдельности и затем совместно.

Б. Диагностические возможности

Приступая к анализу социального поведения пациента в свете иерархического принципа, психотерапевту следует рассматривать три существенные в данном контексте тематики, а именно: симптом (или повод к обращению за психотерапевтической помощью), социальный статус пациента и состояние сексуальной функции, и не столько формально, сколько в свете субъективной значимости, эмоциональной насыщенности, отношения и оценки.

Симптом, или повод к обращению пациента за психотерапевтической помощью может быть очерченным, явным, «презентуемым» (наличие «сердечных приступов», навязчивостей, тревоги, бессонницы и т. п.), а может быть и не очерченным, обобщенным («плохо», «одиноко», «неуютно», «ничего не радует» и т. п., данные жалобы могут сопровождаться аддикцией, агрессивным или аутоагрессивным поведением). В первом случае, как правило, достаточно быстро определяется цель, преследуемая пациентом. Наиболее часто встречаемыми целями такого рода являются следующие.

Во-первых, субъективное вытеснение чувства сексуальной неудовлетворенности (инстинкт самосохранения вида) страхом за собственную жизнь (инстинкт самосохранения отдельной особи). Страх за собственную жизнь, являясь более интенсивным по своей природе, нежели сексуальное влечение, приводит к ситуативному снижению субъективной значимости сексуальных отношений, а потому позволяет относиться к последним без всякого интереса. Однако это «отсутствие интереса» зачастую не более чем фикция, у таких пациентов (чаще женского пола) при тщательном обследовании, напротив, может быть выявлено усиление (или усиленное), а не ослабление (или ослабленное) либидо.

Во-вторых, симптом может обеспечить фактическое избегание сексуальных отношений, не приносящих удовольствия и удовлетворения, посредством зачастую неосознанных ссылок на болезненное состояние, недомогание, невозможность своевременного засыпания и т. п. При этом подобная тактика позволяет сохранить положение «верха», что может усугубляться (или быть вызванным) нежеланием занять положение сексуального «низа», обусловленным какими-то аберрациями «картины». При этом либидо в данных случаях действительно представляется несколько сниженным, однако это снижение, в ряде случаев, также носит лишь ситуативный характер. Впрочем, если подобная тактика призвана решать прежде всего вопросы межличностного характера (то есть социальный «верх» и «низ»), то снижение либидо может носить и фактический характер, достигая определенных степеней фригидности.

В-третьих, при наличии выраженного желания занять позицию «низа» в сексуальных отношениях («схема») и запрета на данную позицию со стороны аберраций «картины» симптом, приводящий к «ослаблению» пациента, все-таки позволяет достичь этой позиции. Особенностью данной тактики пациента следует считать то, что у него не возникает чувства стыда в связи с такого рода «ослаблением», поскольку это «ослабление», выведенное из дихотомии сексуальной «пассивности – активности» в дихотомию «болезнь – здоровье», не может осуждаться, то есть имеет социально приемлемый вид и, как кажется, не противоречит идеалам общества, выстроенного на «мужском» принципе доминирования.

В-четвертых, возможно формирование «детской» позиции, которая является своего рода переходной формой между «верхом» и «низом», своего рода «неваляшкой» с детским «верхом» и детским «низом». Поведение пациента в этом случае действительно весьма напоминает поведение ребенка: капризного, недовольного, с «ребячеством», специфическими реакциями агрессии, негативизма, позерства. Кроме того, при зачастую высоком уровне интеллекта такие пациенты искусно имитируют инфантильность, отказываются от рациональных и прагматичных поступков, возлагают всю ответственность за результаты лечения на врача (что, впрочем, часто предлагается в весьма завуалированных формах[491]), упрямятся, упорствуют, настаивают на нелепых вещах.[492]

Выявление всех этих и подобных им ролевых позиций, как правило, не составляет большого труда. Для точности диагностики следует сосредоточить внимание на «ситуации» возникновения симптома, времени суток и обстоятельствах, при которых он манифестирует. Иногда какой-то четкой зависимости подобного рода не прослеживается, однако всегда можно выявить фактическую цель, которая достигается пациентом (пациенткой) посредством этого симптома. Как правило, пациент не считает эту цель желаемой (аберрации «картины»), однако же, учитывая ту стеничность, с которой эта цель достигается, а также ряд других смежных обстоятельств, его несогласие может быть проигнорировано: желание «схемы» всегда значительней желаний «картины». Здесь также важно обратить внимание на поведение, роль и позицию партнера пациента. В целом же, при наличии определенного опыта психотерапевтической работы данный вопрос решается достаточно быстро.

Ситуация в диагностическом плане несколько осложняется, когда пациент не предлагает «очерченного симптома», когда его жалобы размыты и с некоторым упрощением могут быть выражены одним словом: «плохо» (здесь возможны дополнительные «очерченные» симптомы, которые, впрочем, не занимают лидирующего положения в «картине болезни», а располагаются на ярком фоне общего психологического «недомогания», это нетрудно заметить, поскольку пациент в таком случае быстро переходит с изложения своего симптома на вопросы социального и сексуального характера). За этим «плохо» могут скрываться самые разные по содержанию «проблемы», которые, впрочем, всячески сглаживаются аберрациями «картины». В этом случае психотерапевту следует, не заостряя внимание на симптоматике, достаточно быстро перейти к анализу состояния социальной и сексуальной функции в жизни пациента (пациентки).

При анализе состояния сексуальной функции существенна как количественная, так и качественная сторона вопроса. Отсутствие сексуальной жизни в течение длительного периода времени или ее нерегулярность, зависимость от множества других обстоятельств – все это само по себе увеличивает общий уровень тревожности, может приводить к депрессивным состояниям и апатии. С другой стороны, наличие сексуальной жизни еще не является поводом к тому, чтобы закрыть этот вопрос с диагностической точки зрения. Качество сексуальных отношений имеет первостепенное значение: если сексуальные отношения воспринимаются как досадная необходимость, обязанность, труд, то в этом случае ситуация должна однозначно трактоваться как психотравмирующая, поскольку вызывает как тревожные расстройства, так и агрессивное поведение (раздражительность, вспыльчивость, обидчивость), причем зачастую аутоагрессивное (навячивые мысли о самоубийстве, алкоголизация, использование разнообразных психостимуляторов, экстремальные виды деятельности и т. п.). И в том, и в другом случае либидо представляется ослабленным, хотя вынести заключение о его фактическом состоянии весьма затруднительно в связи с отсутствием соответствующих динамических стереотипов, обеспечивающих данное влечение.

При этом необходимо учитывать, что сексуальная жизнь может и наличествовать и оцениваться пациентом удовлетворительно (от «добротно» до «сносно»). Однако наличие указанной выше симптоматики не позволяет отнестись к подобным оценкам пациента серьезно, а диагностический процесс требует большой, хотя и мягкой настойчивости со стороны психотерапевта, поскольку проблемы в этой области у пациента, вероятно, все-таки имеют место, хотя и не осознаются им в должной мере. Зачастую пациенты просто указывают на несущественность этого аспекта своей жизни, что само по себе свидетельствует о проблемности вопроса.

Указанная настойчивость психотерапевта должна проявляться в виде самого подробного сбора сексологического анамнеза. Здесь важны как детские сексуальные впечатления, так и все обстоятельства пубертата (сроки, обстановка в семье, в референтной группе и т. п.). Кроме того, конечно, играют роль первый сексуальный опыт, первые переживания сексуального характера после и в период пубертата, онанизм, влюбленности (ответные, безответные, платонические и т. п.), эпизоды насилия (принуждения), как психологического, так и физического, переживания сексуального характера, не связанные ситуативно с собственно сексуальными отношениями, врачебные манипуляции (осмотры, аборты и т. п.) и т. п.