Поликлиническая педиатрия: конспект лекций - М. Дроздова

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на данные предыдущих осмотров, перенесенные заболевания, детские инфекции, сведения о прививках, аллергоанамнез, наследственность, отклонения в развитии, выявленные ранее. Следует уточнить особенности поведенческих реакций ребенка, степень его эмоциональности в отношении к окружающей действительности, уровень физического и психического развития.

Объективное обследование проводится систематизированно. Особое внимание обращают на состояние носоглотки, так как многие дети в этом возрасте часто страдают респираторными заболеваниями с затяжным и рецидивирующим течением. Выявляют степень гиперплазии и рыхлость миндалин, заложенность носа, наличие аденоидов (ребенок дышит ртом). В этом возрасте у детей часто бывают отиты, что обусловлено анатомо-физиологически-ми особенностями строения лор-органов. Следует обратить внимание на порядок прорезывания зубов и их количество, может быть выявлен кариес.

При осмотре ног обращают внимание на конфигурацию свода стопы для выявления косолапости. Жировые подушечки под сводом стоп, имеющиеся в норме в течение первых лет жизни, создают впечатление плоскостопия.

Наличие шума над областью сердца может быть обусловлено возрастными особенностями (грудная клетка развивается быстрее, чем происходит рост сердечно-сосудистой системы) или патологией (ВПС, кардитом). Поэтому в каждом случае врач дифференцирует физиологический и органический шум, при необходимости назначает дополнительное обследование.

При аускультации легких у детей в возрасте от года до 3 лет прослушивается пуэрильное (близкое к жесткому) дыхание, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями брон-холегочной системы.

Пальпируя живот, необходимо помнить о внушаемости ребенка. Если его настойчиво спрашивать о болевых ощущениях, то ребенок может отвечать утвердительно или отрицательно в зависимости от интонации голоса врача, не оценивая истинные ощущения. Поэтому, пальпируя живот, врач отвлекает ребенка, рассказывает ему интересные истории. При болезненности ребенок непроизвольно изменит выражение лица.

Обследование половых органов проводится у каждого пациента, при этом может быть выявлен адреногенитальный синдром у мальчиков – водянка яичек и др. При подозрении на адреноге-нитальный синдром проводят консультацию эндокринолога. При водянке яичек к 2 годам показано хирургическое вмешательство.

Учитывая негативизм в поведении детей в возрасте от 1 года до 3 лет, для правильного осмотра следует наладить положительный эмоциональный контакт с ребенком. Оценивая нервно-психическое развитие, врач обращает внимание на речь. В 1 год ребенок говорит простые слова, а к 2—3-м годам – предложения. По просьбе врача ребенок показывает глаза, рот, пальцы. Рассматривая предметы, малыш задает вопросы: «Что это?», «Почему?», «Когда?», «Где?» В этом возрасте дети хорошо запоминают простые стихи и мелодии.

На втором году жизни ребенок начинает рисовать, к двум годам складывает кубики, играет в прятки. Совершенствуются эмоциональные переживания: радость, обида, любовь, страх. Легкая внушаемость и послушность ребенка благоприятны для воспитания.

Инструктаж родителей касается главным образом вопросов воспитания ребенка.

Следует приучить его к опрятности: умываться утром и вечером, чистить зубы, мыть руки перед едой, расчесывать волосы, застилать постель. Следует приучить ребенка выполнять обязанности по дому – поливать комнатные цветы, вытирать пыль.

При раздражительности, которая в этом возрасте обусловлена желанием отстаивать самостоятельность, если нет серьезных расстройств, надо отвлечь ребенка или не обращать внимания на его поведение.

В случае отказа от еды не следует кормить насильно. Для удовлетворения суточной потребности достаточны 0,5 л молока, 30 г (2 ст. л.) фруктового сока или ломтик фрукта, 60 г железосодержащих продуктов, поливитамины.

В раннем детском возрасте продолжают занятия гимнастикой. На втором году жизни ребенок тренируется в хождении, на третьем году подключаются бег и прыжки. Летом упражнения можно проводить на открытом воздухе, в тени.

В возрасте 12–14 месяцев ребенок делает первые самостоятельные шаги, побуждать к этому можно, поманив ребенка яркой игрушкой.

Рекомендуются приседания, держась за обруч, ползание через обруч, проползание под препятствиями, установленными на высоте 30–35 см, с последующим выпрямлением туловища, чтобы достать игрушку, положенную на стул высотой 40–45 см, сгибание и разгибание туловища, сидя на коленях у взрослого, катание мяча (сидя на полу с широко расставленными ногами), залезание на предмет, приседания, бросание мяча, поднимание ног, ходьба самостоятельно и с поддержкой.

В возрасте от 14 до 18 месяцев рекомендуют: ходьбу по дорожке (шириной 35–40 см, длиной 2 м), перешагивание через палки (две палки кладут на расстоянии 25–30 см), подбрасывание большого мяча, перелезание через препятствие, ходьбу по наклонной плоскости, лазание по лесенке, бросание малых мячей поочередно каждой рукой, игру «догоню-догоню».

В возрасте от 1,5 до 2 лет рекомендуют ходьбу по наклонной плоскости, перекладывание кубиков, ползание на четвереньках, лазание по лесенке, бросание малых мячей в цель, бег за игрушкой, игру в лошадку (закрепив вожжи на плечах ребенка).

В возрасте от 2 до 2,5 лет ребенку предлагают ходьбу и бег за взрослым, ходьбу по доске (на высоте 15–20 см, сохраняя равновесие), отжимание на руках (лежа на коврике), хлопки впереди себя и над головой (в положении стоя), упражнение «сесть, лечь», круговые движения «наматывания нитки» (кистями рук, руки согнуты под прямым углом, пальцы сжаты в кулак), лазание по лесенке, бросание мячей в цель, ходьбу (высоко поднимая колени).

В возрасте 2,5–3 лет ребенку предлагают ходьбу на носках (с разведенными в стороны руками), ходьбу по бревну, поднимание выпрямленных ног (лежа на коврике), скрещивание рук, наклоны туловища.

Продолжается тренировка организма закаливанием. Длительность закаливания воздухом увеличивается до 1 ч: при температуре воздуха не ниже 22 °C в тени. Широко используется плавание. В детских садах есть бассейны, где дети могут заниматься плаванием круглый год. В летнее время разрешается плавание в открытых водоемах при температуре воздуха 22 °C. Пребывание под лучами солнца в летнее время продолжается от 5 до 10 мин 2–3 раза в день.

После осмотра ребенка и беседы с родителями оформляется запись в истории развития ребенка (ф. № 112) по прежней схеме: оцениваются физическое развитие методом центильных характеристик, психическое развитие по линиям развития.

Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ

Большинство родителей оформляют ребенка в детский коллектив на 2—3-м году жизни. Следует учитывать, что поступление в ДДУ ведет к определенной ломке психологического и динамического стереотипа (происходят отрыв малыша от матери, контакты с незнакомыми детьми). Это приводит к нарушению адаптации ребенка, что проявляется расстройством сна, аппетита, повышенной возбудимостью.

Сбой в адаптации способствует снижению иммунологической реактивности, что в условиях новых контактов приводит к инфицированию и заболеванию. Чаще всего встречаются острые респираторные заболевания.

Рецидивирующие инфекционные заболевания приводят к им-мунодефицитным состояниям, и развивается порочный круг. Поэтому ребенка необходимо тщательно готовить к поступлению в ДДУ. Хорошим считается результат, если адаптация произошла в течение месяца. Специальная подготовка ребенка ДДУ начинается в постнатальном возрасте.

Особенно активно она проводится последние 3 месяца перед началом посещения детского коллектива. Участковый врач и медицинская сестра проводят такую работу в соответствии с планом оздоровления и учетом индивидуальных особенностей. Обязательно учитывают уровень физического и нервно-психического развития ребенка, частоту острых респираторных заболеваний на протяжении года, наличие хронических очагов инфекций, врожденных аномалий, аллергических реакций и других заболеваний.

При подготовке ребенка к поступлению в ДДУ его необходимо приучать к общению с новыми людьми. Ребенок должен самостоятельно есть и засыпать. Режим дня максимально приближают к режиму дня в младшей ясельной группе. Мероприятия по общей подготовке касаются вопросов ухода, физического и нервно-психического развития, воспитания, закаливания ребенка. Специальная подготовка представляет собой план реабилитационных мероприятий применительно к состоянию здоровья данного ребенка. Не позднее чем за месяц до поступления в ДДУ должны быть произведены необходимые по возрасту профилактические прививки. Если ребенок перед выходом в ДДУ заболел, то ему можно посещать сад не раньше чем через 2 недели после клинического выздоровления.